不幸患癌癥 追索互助金

秦風

“一人得病、眾人均攤”，這是醫療互助平臺對會員作出的承諾。然而，河北省某不幸患癌癥的會員申請劃撥互助金時，卻遭到某醫療互助平臺的拒絕。

現年60歲的李某，家住河北省張家口市，是未辦理社保的全職主婦。2014年2月21日上午，正在廚房做飯的李某突然感覺頭暈，四肢麻木，家人及時送她去醫院就診，當天就辦了住院手續。入院診斷為腔隙性腦梗死、高血壓，醫生予以抗凝、活血化瘀、降壓等治療，李某的病情很快好轉，第十天即出院。根據醫囑，李某堅持服用尼莫地平片等藥物，之后未出現腦血管病癥。

2016年10月18日，李某經朋友推薦，用手機下載了北京市某科技公司（簡稱科技公司）的醫療互助平臺（簡稱互助平臺）的App，成為互助平臺的會員，互助平臺宣稱：“一人得病、眾人均攤。”《互助計劃章程》（簡稱2016版《章程》，該《章程》于2018年改版，簡稱2018版《章程》）規定：“加入本計劃之時身體健康，無軀體功能或精神心理障礙，無功能器官及肢體的缺失或移植，無本計劃所列重大疾病及特定疾病的可以加入。”李某認為自己符合身體健康的條件，遂填寫了互助計劃，包括“重疾互助子計劃”“意外醫療互助子計劃”和“意外身故及傷殘子計劃”，其中“重疾互助子計劃”的受助額度為30萬元。2016版《章程》還規定，按照單人次互助事件，參與互助的每名會員均攤基準值上限為3元。

加入會員的次月，李某就向互助平臺發起的互助項目進行繳款，截至2019年3月，李某共為他人發起的重疾互助申請分攤了475.12元。

2019年3月上旬，李某出現持續不斷的刺激性咳嗽，接連十多天都沒有緩解，于是，她去張家口市醫院檢查，被診斷患上了左肺上葉腺癌。同年3月28日至4月4日，李某在北京腫瘤醫院接受了手術治療，她只有城鎮居民醫保，個人支付了較多醫療費用。

出院不久，李某向互助平臺發起重疾互助，并提供相關就醫證明。初審期間，李某告知客服，自己曾因腦梗住院治療，目前恢復良好。2019年5月9日，某商務咨詢公司根據科技公司的委托，出具審核報告稱，依據2018版《章程》，李某患有高血壓，2014年患腦梗塞，屬于不予互助情形，不能發起互助。同日，科技公司通過電子郵件告知李某：“您在加入計劃前已患有‘腔隙性腦梗、原發性高血壓’，不符合重疾計劃身體健康的加入條件，根據2018版《章程》沒有取得受助資格，不能發起互助。”該報告同時指出，互助平臺與李某的互助計劃終止。

2021年5月20日， 李某向北京市互聯網法院遞交了民事訴訟狀，要求科技公司按照協議約定發起重疾互助并向原告支付30萬元互助金。

一審開庭時，李某訴稱，其于2016年加入科技公司互助平臺時，互助平臺的2016版《章程》并沒有規定患有高血壓等慢性疾病不符合加入條件，2018版《章程》對此進行了修改，限制了高血壓等慢性疾病患者獲得互助的權利。但是，2018版《章程》對此前會員不具有溯及力。同時，自己患左肺上葉腺癌，系二類惡性腫瘤，2016版和2018版的《章程》，均規定可以發起以30萬元為限的互助申請。

科技公司辯稱：我方發起和運營的互助平臺，本質上是互助保障型組織，相關《章程》約定，成為會員的前提條件必須身體健康，而李某加入重疾互助計劃時的健康狀態及既往病史與章程規定的加入條件不符。

法庭質證期間，科技公司提交了《互助計劃會員公約》（簡稱《公約》），《公約》規定，互助平臺將根據實際運營需要修改《公約》《章程》，修改進行公示后即視為生效，且互助平臺已在微信公眾號上完成了公示。科技公司認為，李某有義務及時接收并了解相關規則變動的信息。對此意見，李某當庭表示不認可，她主張，自己按照互助平臺規定，分攤了其他會員發起的互助金，相當于繳了保險金，本案應參照適用《中華人民共和國保險法》（簡稱《保險法》）處理。另外，科技公司認可左肺上葉腺癌屬于可以發起以30萬元為限的互助申請的疾病種類。

經過公開審理，一審法院認定，李某與科技公司存在合同關系，其權利、義務由《公約》和《章程》約定。但通過《公約》和《章程》所締結的法律關系并非僅涉及李某及科技公司雙方，還廣泛地約定了平臺其他會員間的權利義務關系。當會員發起互助申請并經審核認定符合互助條件后，由科技公司計算每位互助會員的均攤金額，對互助金進行劃撥歸集，之后給付申請人，科技公司應再按照《公約》和《章程》約定的內容組織審核、公示、計算、扣劃并歸集其他會員的資金后給付申請人，其他會員有義務向符合條件的互助申請人給付均攤的相應金額的互助金。

一審法院認為，依據《保險法》第二條及第十條的規定，保險合同是投保人與保險人之間締結的雙務合同，投保人根據合同約定，向保險人支付保險費，保險人對于合同約定的可能發生的事故因其發生所造成的財產損失承擔賠償保險金責任，或者當被保險人死亡、傷殘、疾病或者達到合同約定的年齡、期限等條件時承擔給付保險金責任的商業保險行為。本案中，負有互助金給付義務的是重疾保障計劃的其他會員，而非互助平臺。重疾保障計劃的申請會員通過在其他互助事件中履行分攤互助金的義務，將自己罹患重疾所遭受的財產損失的風險分散到參與該計劃的其他會員，而非互助平臺。雖然都具有風險轉移的效果，但是風險承擔的主體在本質上存在不同，重疾保障計劃下除申請會員外的其他全體會員僅僅是通過互聯網技術在互助平臺上結成松散的組織，會員之間互相可能并不認識，更無成立任何正式組織的合意。這種松散的聯結與法律規范意義上的“保險公司”相去甚遠，因此從組織結構層面亦不屬于《保險法》上的保險人。科技公司亦不以其自身的名義對申請會員承擔互助金給付義務，并非會員“重疾風險”的承受方。因此，科技公司更符合平臺管理者與互助事件協調者的特征，這些特征與保險保障義務主體的特征在內容上有明顯差異，故科技公司不屬于也不類似于保險法上的保險人，李某與科技公司之間不存在保險合同關系，也不應參照適用《保險法》。

那么，李某是否有權請求科技公司發起互助并支付重疾互助金呢？一審法院綜合評判認為，李某符合重疾計劃的加入條件。經查，2016版《章程》的相關條款為：“加入本計劃之時身體健康，無軀體功能或精神心理障礙，無功能器官及肢體的缺失或移植，無本計劃所列重大疾病及特定疾病，且一年內未因病手術或住院、一年內未因同一病癥持續或反復用藥、6個月內未出現長期反復發作或漸進性發作的癥狀或體征”，并沒有明確將李某所患疾病進行排除。

一審法院指出，科技公司在2018版《章程》中對于不符合會員加入的條件進行了更為細化的修改后，必然會影響到之前加入的會員的權益，科技公司亦未提交相應證據證明其對2016版《章程》修改后，因加入條件變化導致之前符合條件的會員不再符合新的加入條件時，是否提供了重新確認的渠道以及處理方案。在此情形下，對于是否符合加入條件，應當按照會員加入時適用的《章程》進行評價，而不能以修改后的條件為依據。

2021年10月12日，北京互聯網法院作出一審判決，科技公司為李某發起互助計劃，計算互助會員的分攤金額，從互助會員賬戶中劃撥，并將歸集的互助金（以30萬元為限）給付李某。科技公司不服一審判決，提出了上訴。

2022年2月22日，北京市第四中級人民法院終審落槌定音，互助平臺給付李某以30萬元為限的互助金。

編輯：夏春暉 386753207@qq.com

近年來，在風險資本和互聯網企業的推動下，網絡互助計劃迎來了發展高峰期。然而，如同其他新興平臺一樣，醫療互助平臺大多在成員準入、條款解釋、互助金賠付等方面存在管理缺陷，全面監管亟須發力。

需要指出的是，為維護廣大缺乏風險保障專業知識與群體組織運營經驗的會員的合法權益，醫療互助平臺應投入更多成本完善現有的爭議解決程序和評審團制度，對《章程》和《公約》等進行變更時，應充分考慮條款變動所帶來的影響并預先制定解決方案，讓關系會員切身利益之重大事項的決定權真正由會員行使，有效促進我國多層級醫療保障制度體系的發展。