某醫院輸血病歷質量分析

洪琳歐

摘要：目的 通過檢查臨床輸血病歷，對檢查結果進行分析，發現輸血病歷質量問題，規范書寫，提高輸血病歷質量，以此提升臨床合理用血水平。方法 依據輸血相關法律法規，制定本院輸血病歷檢查標準，每月進行抽查記錄，選取2020年1-6月和2021年1-6月的病歷檢查結果進行分析。結果 2020年1-6月輸血病歷合理率為99.68%，出現缺陷較多的項目及比例分別為：病程記錄（43.78%）、輸血治療同意書填寫（25.31%）、首頁填寫（11.75%）。2021年1-6月輸血病歷合理率為97.64%，出現缺陷較多的項目及比例為：病程記錄（44.70%）、輸血治療同意書填寫（29.85%）、首頁填寫（8.65%）。結論 持續監管臨床輸血病歷，可以規范病歷書寫，在病歷質量提升同時，開展合理用血培訓，提高醫院合理用血水平，保障輸血安全。

關鍵詞：輸血病歷;質量改進;輸血安全

【中圖分類號】 R826.2+6 【文獻標識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）12--01

輸血是一種重要的臨床治療方法，為許多重癥貧血或急性出血患者提供了有力的生命支持，臨床用血病歷是臨床實施輸血治療的原始記錄，是具有法律效應的醫療文書[1]，輸血病歷記錄了血液輸注全過程，具有可追溯性。我院為了加強臨床合理用血管理，提高輸血病歷質量，參照國家相關法律法規和行業技術規范，制定了輸血病歷質量管理要求，根據要求定時定量抽檢輸血病歷，本文選取了1340份病歷檢查結果做回顧性分析。

1.資料與方法

1.1資料

每月隨機抽取100-120份輸血病歷進行檢查并記錄結果，2020年1月至6月抽查620份輸血病歷，2021年1月至6月抽查720份輸血病歷，對抽查的總計1340份輸血病歷結果進行匯總，所選病歷占同期總輸血病歷的48.4%。

1.2檢查標準

以《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》為依據，制定我院輸血病歷檢查規范，參照該規范對所選輸血病歷進行逐項檢查，檢查內容如下：

1.2.1 病歷首頁填寫 病歷首頁規范填寫患者血型、輸血成分和劑量，有無輸血不良反應。

1.2.2病程記錄 患者既往輸血史描述，輸血前評估記錄、輸血記錄、輸血后評價記錄書寫是否及時準確。

1.2.3輸血治療同意書 輸血治療同意書是否完整填寫并完善簽字。

1.2.4 血液傳播相關疾病檢查 可經輸血傳播疾病（包括但不限于HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、梅毒抗體）是否完善并有檢查報告單。

1.2.5 護理記錄 護理記錄是否完整記錄輸血過程。

1.2.6 輸血指征 輸血指征是否明確。

1.2.7 其他 配血報告單是否完整填寫，輸血時間是否規范。

1.3病例合理性評定標準

無輸血指征判為不合理，有輸血指征且病歷書寫規范或書寫欠規范均判為合理。

2.結果

2.1 抽查1340份輸血病歷缺陷情況見表1。2020年輸血病歷檢查缺陷總計715例，其中病程記錄缺陷最多有313例，占比43.78%，其次為輸血治療同意書填寫缺陷，有181例，占比25.31%。2021年輸血病歷檢查缺陷總計613例，其中病程記錄缺陷最多有274例，占比44.70%，其次為輸血治療同意書填寫缺陷共183例，占比29.85%。

2.2 2020年抽查病歷620份中合理病歷共618份，占比99.68%，2021年病歷720份，其中合理病歷共703份，占比97.64%，其中不合理病歷均為無指征輸血，見表2。

3.討論

從2020年1-6月和20201年1-6月抽查的1340份輸血病歷檢查情況來看，合理病歷共計1321份，占比98.58%，不合理病歷共計19份，占比1.42%，均為輸血指征不合理。輸血指征是臨床合理用血的唯一評判指標，2020年1-6月檢查結果中無指征輸血共2例，占比0.32%，2021年醫院提倡限制性輸血，嚴格控制臨床輸血指征，并認真落實到病歷檢查中，發現1-6月抽檢病歷有17例無指征輸血，占比2.36%，較2020年同期增加。可見臨床醫生對限制性輸血策略的認可不夠，依從性較低，這也是我們未來將重點改進的方向。

從表1可以看出：2020年1-6月及2021年1-6月輸血病歷中，缺陷最多的項目是病程記錄，缺陷占比分別為43.57%、44.70%，與王潔[2]的調查結果一致。病程記錄涵蓋輸血史描述，輸血前后的評估及輸血過程記錄。其中輸血過程記錄需要詳細記錄血制劑信息及輸血起止時間和不良反應，因為內容細節多，臨床醫生在記錄過程中容易出現紕漏，因此病歷檢查中缺陷占比最大。輸血病歷檢查中缺陷較多的另一個內容為輸血同意書填寫，輸血治療同意書是患方同意輸血治療的依據，在醫療糾紛或處理中具有重要作用，書面內容包括患者基本信息和血液傳播相關疾病的檢查結果。從我院檢查情況來看，主要缺陷為相關檢查結果缺項，部分患者輸血治療時，相關檢查未出結果，同意書未完善，在后續診療過程中容易遺漏，造成同意書填寫缺陷。其余出現的缺陷還有病案首頁輸血相關項填寫錯誤，護理輸血記錄有誤，輸血時間不符合規定，輸血核對雙簽字未落實，血液傳播疾病報告單缺失等。

本研究針對2020年輸血病歷的抽查結果，采取缺陷公示并予以經濟處罰，開展專題講座，針對病歷檢查問題做專項點評，2021年病歷檢測項目中的首頁填寫、血液相關傳播疾病、護理記錄及其他缺陷率均降低。病程記錄、輸血治療同意書這兩項，2021年缺陷率略高，原因是2021年我院拓寬院區，收治患者教去年同期增加，急診危重患者增加，病程記錄及輸血治療同意書的完善存在滯后現象，導致部分記錄遺漏。最主要的輸血指征缺陷率明顯提高，是因為國內外指南和技術規范均提倡限制性輸血策略，因此輸血科對此改進了檢測標準所致。臨床醫生對此輸血策略的認識亟需加強。對此，輸血科擬采取針對性策略改善。

持續進行輸血病歷檢查，做出公示并對相關人員予以相應處罰，有助于臨床發現自身病歷缺陷，提高輸血病歷質量。在覃美艷的研究中發現，觀察組的病歷缺陷率低于對照組，合格率更高，說明持續質量改進運用在輸血科管理中具有較高的價值[3]。對輸血病歷的規范化書寫進行管理，不僅可以滿足法律法規要求，也是保障醫療安全的一個有效措施[4]。規范書寫輸血病歷，在避免輸血糾紛、保障醫務人員合法權益、維護患者用血安全等過程中起到重要作用。結合我院病歷檢查結果，可以從以下方面加強工作：1.定期進行合理輸血相關知識培訓，強化限制性輸血理念;2.輸血病歷檢查結果及時公示，增加獎勵制度，獎優罰缺落實到科室和個人;3.細化病歷存檔流程，病歷歸檔前由專人再次清查包括輸血同意書、病案首頁和血液傳播疾病報告單等容易遺漏的內容。通過多重途徑提升輸血病歷質量。

綜上所述，持續改進輸血病歷質量，在增強醫務人員法律意識的同時，也提高臨床合理用血水平，從而提升醫療質量，在醫院質量管理中應持續推廣。

參考文獻：

[1]鄭萍，張靜，蔡莉，等，臨床輸血病歷質量調查分析[J]，中國輸血雜志，2010，25（3）：269-271

[2]王潔，360 例臨床輸血病歷質量分析與探討[J]，實驗與檢驗醫學，2021，2，39（1）：206-215

[3]覃美艷，黃偉文，戴應忠，醫院輸血科管理中持續質量改進的效果研究[J]，臨床研究，2020，6，28（6）：188-189

[4]關曉珍，孫曉琳，張曉娟，等，ISO15189 在醫院輸血科實驗室質量體系文件管理中的實踐 [J]，臨床輸血與檢驗，2017，14（01）：86-88.