手術(shù)室護(hù)理干預(yù)對(duì)低Hunt-Hess分級(jí)破裂動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)的應(yīng)用研究

徐娜 王京京 王爽

摘要：目的：研究Hunt-Hess I-II級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血行顯微鏡下顱動(dòng)脈瘤夾閉的患者進(jìn)行手術(shù)室護(hù)理干預(yù)的意義。方法：隨機(jī)將2017年10月～2020年6月共48例行顯微鏡下顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉的患者作為觀察對(duì)象分對(duì)照組和研究組兩組，48例患者Hunt-Hess分級(jí)均為Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)。實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后手術(shù)室護(hù)理干預(yù)，對(duì)照組僅常規(guī)護(hù)理。觀察兩組患者治療效果并隨訪1～24個(gè)月，記錄患者治療后并發(fā)癥的發(fā)生及病情恢復(fù)情況。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組患者的術(shù)后恢復(fù)情況比對(duì)照組好，并發(fā)癥的發(fā)生率也相對(duì)較低。結(jié)論：對(duì)于低Hunt-Hass分級(jí)患者，顯微鏡下顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉并進(jìn)行手術(shù)室護(hù)理干預(yù)，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果，有利于患者的康復(fù)及預(yù)后。

關(guān)鍵詞：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤;夾閉;健康宣教;護(hù)理評(píng)估

【中圖分類號(hào)】 R472.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2022）12--01

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，動(dòng)脈瘤系指顱內(nèi)血管動(dòng)脈壁的異常膨出部分，其破裂可導(dǎo)致惡性顱內(nèi)壓增高、頭痛、惡心、嘔吐、動(dòng)眼神經(jīng)的損傷、肢體的偏癱、語(yǔ)言功能的障礙，并可引起腦血管痙攣，加重腦水腫、腦腫脹，形成腦疝甚至導(dǎo)致患者死亡。顯微鏡下顱動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)是治愈顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的重要方法，復(fù)發(fā)比例較低且效果較好。但手術(shù)難度相對(duì)較大。本次研究中，為討論手術(shù)室護(hù)理干預(yù)對(duì)于Hunt-Hess I-II級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者的作用，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象

本組48例，均為2017年10月～2020年6月因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血入我院。且經(jīng)CT血管成像和DSA檢查確診為動(dòng)脈瘤，術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)均為Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)（高Hunt-Hess分級(jí)未納入研究），排除精神障礙、嚴(yán)重心肝腎功能障礙、嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病等。按照1：1的比例將48例患者隨機(jī)分成對(duì)照組（n=24）與實(shí)驗(yàn)組（n=24）。對(duì)照組24例患者，13例男性，11例女性，最小42歲，最大73歲，平均年齡（52.5±3.86）歲。觀察組24例患者，12例男性，12例女性，最小41歲，最大76歲，平均年齡（54，1±4.15）。上述兩組患者的一般資料進(jìn)行對(duì)比觀察， 差異不顯著（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組只給予臨床術(shù)前、術(shù)后普通宣教，即術(shù)前禁食水、遵醫(yī)囑用藥、導(dǎo)尿、胃腸排空情況等;術(shù)后飲食、排便、皮膚、管路、生命體征等。試驗(yàn)組則由手術(shù)室人員從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三方面給予護(hù)理干預(yù)。

1.2.1 術(shù)前護(hù)理：

心理疏導(dǎo)：蛛網(wǎng)膜下腔出血病人對(duì)即將手術(shù)有嚴(yán)重的恐懼心理，及時(shí)的、正確的心理疏導(dǎo)非常重要。溝通主要是減輕病人心理負(fù)擔(dān)，緩解病人緊張情緒，穩(wěn)定血壓，減少動(dòng)脈瘤再破裂出血的機(jī)率。同時(shí)使病人正確的認(rèn)識(shí)手術(shù)，樹立信心。

緩解應(yīng)激：由于蛛網(wǎng)膜下腔出血造成的劇烈頭痛，多數(shù)病人會(huì)煩燥不安，血壓波動(dòng)大，這就增加了再出血的機(jī)率。因此本組術(shù)前全部給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。靜脈持續(xù)泵入美托咪啶。減少病人對(duì)疼痛、應(yīng)激的反應(yīng)，也使周圍環(huán)境對(duì)病人的影響降到最低。

術(shù)前準(zhǔn)備：因剃頭、導(dǎo)尿等術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)病人心理影響較大，本組病例上述術(shù)前準(zhǔn)備均在麻醉后進(jìn)行。這樣最大程度減少了疼痛和心理波動(dòng)刺激對(duì)病人的影響。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理：

體位：本組所有病例均采用仰臥體位，頭架固定頭部，頭略仰，頸部相應(yīng)牽拉，使患側(cè)額骨角突為最高點(diǎn)。在護(hù)理體位上，需身下加墊膠墊防止壓瘡。同時(shí)由于頭架使用，頸部相對(duì)懸空，需對(duì)頸部給予相應(yīng)支撐。

合理分配手術(shù)室空間：麻醉機(jī)、手術(shù)用顯微鏡、電凝設(shè)備、吸引設(shè)備、開顱用動(dòng)力系統(tǒng)均應(yīng)合理布局，提高手術(shù)效率。

加強(qiáng)術(shù)中配合：觀察手術(shù)進(jìn)程，骨瓣即將成形時(shí)給予靜點(diǎn)甘露醇降低顱壓，以方便開放側(cè)裂。熟悉明膠海綿等止血材料的應(yīng)用時(shí)機(jī)和劑量。制作合適大小的各種腦棉片。

監(jiān)測(cè)生命體征：監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、血氧飽和度、心率、中心靜脈壓以及尿量情況，特別是在顯露動(dòng)脈瘤過程中。及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并與醫(yī)生溝通。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理：

重癥監(jiān)測(cè)：密切觀察生命體征和意識(shí)狀態(tài)。控制血壓于正常水平，不可降為過低。同時(shí)觀察病人瞳孔大小及光反射，觀察患者麻醉逐漸轉(zhuǎn)醒過程中的意識(shí)變化，觀察肢體活動(dòng)有無(wú)偏癱，觀察頭部引流管引流情況。每2小時(shí)翻身、拍背1次，記錄24小時(shí)尿量。如有異常，及時(shí)處理。

腦血管痙攣的觀察護(hù)理：腦血管痙攣是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重的腦血管痙攣可以導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生，甚至有至死的風(fēng)險(xiǎn)。因此早期的觀察非常重要。腦血管早期的表現(xiàn)為麻醉蘇醒緩慢、意識(shí)障礙加重、一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙、語(yǔ)言障礙、視力障礙等表現(xiàn)。為防止血管痙攣，除應(yīng)用尼莫地平等抗血管痙攣藥物外，液體擴(kuò)容、升高血壓也很重要，同時(shí)要減輕病人頭痛癥狀，減少焦慮情緒，以減輕腦耗氧，這樣也同樣減少腦血管痙攣的后果。

疼痛評(píng)估及控制：動(dòng)脈瘤夾閉完成后，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)基本排除，但患者蛛網(wǎng)膜下腔出血仍然存在，因此患者仍可能表現(xiàn)為嚴(yán)重不適、焦躁不安。如此可能加重腦耗氧、升高顱內(nèi)壓，引起相應(yīng)后果。護(hù)士通過對(duì)患者的面部表情、身體姿勢(shì)、骨骼肌的緊張度和生命體征做出相應(yīng)的疼痛評(píng)分。對(duì)于輕度疼痛患者采用安慰治療、音樂療法、心理疏導(dǎo)，中度、重度患者則應(yīng)用相對(duì)劑量的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。

2結(jié)果

48例病人全部順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間2-4小時(shí)。術(shù)后統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后情況見表1。

兩組病人術(shù)后并發(fā)癥情況見表2。

3 討論

對(duì)于破裂性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療，手術(shù)夾閉是重要的治療方法。圍手術(shù)期的護(hù)理工作非常重要。對(duì)于不同文化程度、不同思維方式、不同社會(huì)背景的患者，手術(shù)室的護(hù)理也應(yīng)該采用多元化、針對(duì)性，把圍手術(shù)期手術(shù)室護(hù)理提升為常規(guī)護(hù)理計(jì)劃[1]。很多學(xué)者也進(jìn)行了相關(guān)手術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理效果研究[2][3]，都取得了較為理想的效果[4]。

3.1 手術(shù)室護(hù)理干預(yù)明顯提升了患者術(shù)后舒適度

表1統(tǒng)計(jì)了兩組病人術(shù)后病情，我們采用了癥狀性的評(píng)估，可見研究組的頭痛、癥狀腦水腫、煩燥、明顯不適明顯低于對(duì)照組。對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人，“頭痛”是最常見的表述，相對(duì)于普通的腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致的頭痛更為劇烈，許多病人描述這是自己經(jīng)歷的最嚴(yán)重的一次頭痛，頭痛也嚴(yán)重影響了患者術(shù)后體驗(yàn)。針對(duì)頭痛，研究組使用了心理干預(yù)和藥物干預(yù)的方式，效果明顯。癥狀性腦水腫在兩組病人中主要表現(xiàn)為一側(cè)肢體麻木無(wú)力、癇樣感覺、波動(dòng)性高顱壓、惡心等。而術(shù)后的煩燥除顱內(nèi)出血對(duì)大腦皮層的刺激引起功能障礙之外，麻醉、疼痛、心理狀態(tài)等也會(huì)對(duì)導(dǎo)致煩燥狀態(tài)。因此心理干預(yù)和疼痛的減輕有助于減輕患者的煩燥。對(duì)于癥狀性不適，在臨床上應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物十分重要，研究組幾乎全部應(yīng)用了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，最常用為右美托咪定，但結(jié)合護(hù)理干預(yù)，每個(gè)病人的應(yīng)用劑量有所調(diào)整。患者癥狀性不適減輕，術(shù)后舒適度增加，能明顯提高患者和信心和配合治療程度。

3.2 手術(shù)室護(hù)理干預(yù)減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)率

表2統(tǒng)計(jì)了兩組病人術(shù)后的并發(fā)癥，兩組病例中，發(fā)生率最高的血管痙攣，血管痙攣表現(xiàn)為間斷一側(cè)肢體的麻木、無(wú)力、面癱、流涎、眩暈等。血管痙攣一般是由于蛛網(wǎng)膜下腔出血對(duì)腦表血管的直接刺激，但本組研究顯示通過護(hù)理干預(yù)，研究組血管痙攣發(fā)生機(jī)率小于對(duì)照組，提示心理、情緒也是血管痙攣的重要影響因素。研究組通過護(hù)理干預(yù)緩解了患者的緊張和恐懼情緒，配合抗血管痙攣藥物，得到了較好的結(jié)果。肺炎、壓瘡、靜脈血栓和術(shù)后患者臥床、活動(dòng)減少直接相關(guān)。所以一旦護(hù)理積極干預(yù)，此三項(xiàng)的發(fā)生率即得到改善。護(hù)理干預(yù)可以明確減少顱腦手術(shù)病人術(shù)后并發(fā)癥已得到多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可[5]，而系統(tǒng)的、積極的手術(shù)室圍手術(shù)期干預(yù)在本組術(shù)后并發(fā)癥的患者中效果尤其明顯[6]。

開顱夾閉手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是治療破裂動(dòng)脈瘤最為關(guān)鍵的一環(huán)，但術(shù)后的治療和護(hù)理也非常重要。本研究手術(shù)室的護(hù)理干預(yù)對(duì)病人術(shù)后的舒適度、并發(fā)癥都起到積極的輔助作用，為患者康復(fù)提供了更有利條件，值得臨床廣泛應(yīng)用。

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