圍產保健臨床信息系統設計

陳寧 李慶豐 鐘紹濤

摘要：隨著生育政策的調整，必然帶來高齡產婦的增加，孕產風險的增加，圍產保健就顯得更加突出和重要。開發一套圍產期門診病歷、保健管理、健康測評系統，實現產科門診病歷及產檢信息的電子化、互聯網化，對提高醫護工作效率，加強醫患溝通，降低出生缺陷，提高保健水平具有重要意義。

關鍵詞：圍產保健、孕險評估、健康測評

【中圖分類號】 G644.5 【文獻標識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）12--01

圍產保健是指從懷孕開始到產后42天為止，對孕產婦、胎兒及新生兒進行系統的檢查、監護和保健指導。通過對孕婦進行一系列的檢查，預防和治療孕期并發癥、合并癥，以及給予孕產婦在營養、生活、用藥等方面的指導，使其順利地渡過孕產期;通過對胎兒進行各種監護及預測，以便了解胎兒生長發育的情況，及早發現異常，如遇嚴重先天性畸形，可及時終止妊娠，提高出生素質及防止嚴重殘疾兒的出生;通過對新生兒采取各種監護措施及護理，預防和治療新生兒常見病，降低新生兒發病率和死亡率。

一、項目背景

孕產期保健是各國學者提出的一個衛生保健新理念和衛生服務新模式， 是預防和治療孕期并發癥、合并癥，預防出生缺陷的重要手段。

我國的孕產期保健起步較晚， 但發展很快，在全國范圍內采取了婚前保健、孕產期保健、新生兒保健，取得了顯著成就。政府撥出專項經費，對孕婦進行免費產前檢查，已經形成一套有效的孕期檢查保健模式。但是確保母嬰安康，提高出生人口素質工作仍然面臨很多問題，有待母嬰保健醫療技術的提高和保健管理的創新和改進。廣東嬰兒安全島僅僅開放47天，就因超負荷被迫關閉，被遺棄的嬰兒基本上都有出生缺陷。利用信息技術規范圍產保健管理，提高保健質量，降低保健費用，實現生育風險因素評估的智能化，提高圍產保健評估的準確性，降低出生缺陷，提高人口出生素質，是圍產保健管理的發展趨勢[1]。

二、研究目標

本項目為產科研制一套圍產期門診電子病歷、保健管理、健康測評系統。用以詳細記錄圍產期母體病史、體征、檢查檢驗及干預處理數據，記錄各個系統的變化及胎兒的生長發育情況，記錄孕婦的生活、工作環境，營養、醫療、傳染性疾病、用藥、生育史以及家族史等信息，建立母體及胎兒的電子健康檔案。在此基礎上，研究制定體質健康狀況等級評價標準，建立健康風險評估模型，對圍產期孕產婦社會、心理、生理狀態進行評估;對胎兒的健康狀況作出評估，形成書面評估報告及疾病診斷，根據評估和診斷結果，多路徑的提出完整的診療、營養、鍛煉等方面的保健方案、建議和指導。（2）

通過該系統，實現產科病歷及產檢信息的電子化，使孕產期門診信息、產檢數據、保健診療信息記錄規范化，對圍產保健數據進行評估分析，針對性處理，達到提升醫療質量和管理水平、保障醫療安全、提高工作效率的目的。同時有利信息共享和傳遞、提高信息利用率，為孕婦提供更好的醫療、保健及咨詢服務。

通過該系統，實現從胎兒開始建立個人的健康電子檔案，并與區域醫療衛生系統、區域圍產保健管理系統對接，為區域的居民電子健康檔案提供數據源。對于提高全民的健康素質具有非常重要的現實意義和長遠的歷史意義。（3）

三、系統功能設計

主要包括數據錄入、數據采集、健康評估、數據查詢、數據發布、系統管理等。

1建檔管理

孕婦第一次就診時，建立孕產婦圍產保健檔案（卡），詳細登記與孕產相關的信息，對婚檢情況，外院檢查結果等紙質文檔掃描歸檔。跟據孕婦的基本情況，高危因素進行初步分類。

2病歷書寫與產檢信息記錄

包括病歷的新建、修改、添加、刪除，復制歷史病歷，引用處方信息、檢查化驗信息等。詳細記錄每次就診情況和產檢信息

3健康評估、診斷與治療處理模塊。

采用人工評估與智能評估相結合的方式，跟據風險因子，風險評估模型，對健康狀況進行自動評估，得出評估結論。然后再由醫生作出判斷，進行完善。在此基礎上作出診斷和醫囑，包括保健、醫療、護理，以及針對性的健康教育處方。

4預警與提醒功能。

當各個檢查檢驗結果出現非正常值，或者在醫生、護士記錄和處理數據的過程中，系統自動對數據進行檢查和質量控制，使數據完整、準確、無遺漏、無盲點，并比對知識庫，輔助決策診斷。在醫生、護士工作界面進行預警和提示，必要時醫護人員可以通過網絡或手機短信告知孕婦。（4）

5保健計劃

醫生跟據孕期，健康評估結果，為孕產婦制定保健計劃，包括計劃執行跟蹤，保健效果評估。孕產婦可通過網絡查詢保健計劃，填寫保健執行情況，保健效果調查表。

6數據采集模塊。

從儀器設備、其它的信息系統、其它的信息媒介中采集數據。

可通過開放的數據接口，或者掃描紙質文件，獲得院前婚檢、社區保健檢查結果等信息。院中可從醫院的HIS、LIS、RIS系統自動獲取所需的數據，可從胎兒監護儀等圍產保健監護設備聯機采集數據。

7數據查詢與展現。

可跟據需要，查詢評估數據、評估結果、評估報告，生成分析表、趨勢圖等，可打印，也可生成電子文檔。孕婦可以跟據授權，通過互聯網、手機終端等方法查詢。

8數據發布。

可生成獨立電子文檔，以便于其它系統使用，也可交給患者帶回閱讀。通過PDF文件與院內的臨床信息系統共享數據、通過XML與隨訪系統交換數據，通過HTML可發布到醫院的客戶服務系統，使患者可在家通過網絡查到所需資料，并與醫生交流。通過基于HL7的開放接口與衛生局的區域醫療系統、圍產保健上報系統相接，協助建立區域個人電子健康檔案。

四、 討論

通過該系統，把產科門診病歷及產檢信息的電子化，使孕產期門診信息及產檢數據記錄的規范化、標準化，能減少記錄的缺項、漏項，提高保健業務和醫療業務質量和水平，能提升醫療質量、保障醫療安全。通過系統提供的知識庫、病歷模板庫，能加快病歷書寫速度，提高工作效率，提高整體醫療水平。產前的健康評測、生育指導，能轉變孕婦傳統的生育觀念，能幫助孕婦正確認識自已及胎兒的狀況，減輕焦慮，遠離危險，養成良好的生活方式，從而減少出生缺陷的發生，提高出生人口素質。

參考文獻：

[2] 王海琪 毛紅芳 婦幼保健信息網絡化管理建設與探討 中國婦幼保健2012，27卷

[3] 夏秀梅 南京市秦淮區孕產婦系統管理現狀分析 江蘇衛生保健 2013，15（3） 42-43