精準營養療法聯合同理心護理對腹腔鏡結直腸癌根治術患者營養狀況及心理韌性的影響

肖霞，賀雪菲，王小燕，楊麗，黎清翠，趙建梅

(重慶大學附屬中心醫院·重慶市急救醫療中心，1.普通外科；2.檢驗科，重慶 400014；3.重慶市豐都縣人民醫院胃腸外科，重慶 408200)

結直腸癌是臨床常見的消化道腫瘤之一，發病率僅次于胃癌和食道癌，且死亡率居高不下，嚴重威脅患者的生存質量。目前，臨床治療結直腸癌的主要手段為手術聯合放化療的綜合療法。腹腔鏡手術因創傷小、機體損害少、恢復快等優點被廣泛應用于臨床[1-3]，但結直腸惡性腫瘤會嚴重影響患者進食、消化及吸收等功能，加之手術對胃腸道的刺激，明顯增加機體的分解代謝，患者會出現程度不等的營養不良，因此需給予患者合理的營養支持[4]。精準營養療法能給予患者準確的營養評估，建立合理的個體化營養支持治療目標[5]。此外，結直腸癌患者容易產生緊張焦慮、缺乏治療信心、抗拒治療等不良情緒，不但影響整體療效，還會加重患者病情，因此給予有效的心理疏導對患者病情預后尤為重要。同理心護理是近年來臨床常用的護理模式，已有研究證實其能明顯改善癌癥患者的心理狀態和生活質量[6-8]。本研究旨在探討精準營養療法聯合同理心護理對腹腔鏡結直腸癌根治術患者營養狀況及心理韌性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2021年1月重慶大學附屬中心醫院150例行腹腔鏡結直腸癌根治術的患者為研究對象，按照護理方法不同分為對照組和觀察組，每組各75例。對照組中，男性45例，女性30例；平均年齡(56.8±7.6)歲；體質量(51.85±3.65)kg；結腸癌42例，直腸癌33例；TNM分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期11例，Ⅲ期36例，Ⅳ期13例。觀察組中，男性43例，女性32例；平均年齡(56.4±7.2)歲；體質量(51.78±3.72)kg；結腸癌46例，直腸癌29例；TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期12例，Ⅲ期37例，Ⅳ期14例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)符合中國結直腸癌診療規范(2017年版)制定的相關診斷標準[9]；(2)于本院順利完成腹腔鏡結直腸癌根治術者；(3)無器官遠處轉移者；(4)無手術禁忌證者；(5)自愿簽署知情同意書者。排除標準：(1)合并重要器官功能障礙者；(2)合并免疫系統疾病者；(3)術前嚴重肥胖或重度營養不良者；(4)合并精神疾患者；(5)合并認知功能障礙或軀體障礙者。剔除標準：(1)誤納入者；(2)誤診者；(3)資料不完整者。脫落標準：(1)依從性差者；(2)各種原因退出研究者；(3)失訪者。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 給予精準營養療法聯合同理心護理，干預時間為6 d。(1)精準營養療法：對患者靜息能量消耗進行測量，每日能量供應量=靜息能量消耗×活動系數，自主活動系數為1.5，臥床狀態系數為1.25，輕度活動系數為1.3。術后第1天給予全腸外營養，采用“全合一”營養液進行中心靜脈輸注，糖脂比4∶6，熱氮比150∶1；術后第2天給予腸內營養制劑(能全力營養液，每500 mL含脂肪19.5 g、蛋白質20 g、碳水化合物61.5 g、礦物質3 g、食物纖維7.5 g)，30 mL/h，500 kcal/d，視患者腸道耐受性對用量逐漸增加；術后第3～5天補充“全合一”營養液，給予全腸營養、熱、氮。(2)同理心護理：①主動詢問患者的心理情況，傾聽患者的心聲，以熱情、耐心、真誠的態度與其溝通，與患者建立良好的護患關系，同時引導患者與病友溝通，建立良好的人際關系，互相鼓勵及支持，減輕癌性疼痛，消除對癌癥的恐懼，樹立戰勝病魔的決心和信心；②引導患者主動下床進行康復運動，盡最大能力地康復，鼓勵家屬及病友積極與患者溝通，給予患者支持、安慰，提高患者治療依從性，使患者感受自我社會價值，緩解其心理壓力；③術后快速康復，以患者為中心，應用各種醫療技術優化治療過程，針對患者術后胃腸功能恢復、并發癥預防、減少住院時間及住院費用等給予針對性護理措施。

1.2.2 對照組 給予常規護理及營養治療，干預時間為6 d。護理手段包括術后健康宣教、密切觀察患者生命體征、引流管護理、并發癥預防等，營養治療方法：采用HB公式計算每日能量消耗進行營養治療，每日能量供應量=基礎能量消耗X應激系數(外科手術為1.1～1.2)×活動系數×體溫校正系數，術后營養治療方式同觀察組。

1.3 觀察指標

(1)臨床指標：包括腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、排便時間及住院時間；(2)營養指標水平：術后1 d、7 d測定體重 (BW)、上臂肌圍 (AMC)、轉鐵蛋白(TF)、血清總蛋白 (ALB)、血紅蛋白(Hb)、前清蛋白(PA)水平及主觀全面評定法(PG-SGA)評分，PG-SGA量表包括自評內容和醫療測評，自評內容(0～5分)含患者近期體質量變化、飲食情況、相應癥狀體征、活動功能等；醫療測評包括疾病及年齡與營養需求的關系(0～6分)、患者體格檢查(0～3分)、患者代謝應激狀態(0～9分)，營養狀況隨著分數增加而變差，營養狀況良好(0～3分)、中度營養不良(4～8分)、嚴重營養不良(≥9分)；(3)干預前后心理韌性水平：采用中文版心理韌性調查量表(RISC)評分評估[10]，包括樂觀、力量型、堅韌性3個方面，共25個條目，每個條目0～4分，心理韌性強度隨著分數增加而增加；(4)干預前后生命質量[11]：采用世界衛生組織(WHO)的生命質量簡表(WB)評分評估，包括生理、心理、社會、環境4個方面，分數100分，生命質量隨著分數增加而變好。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標比較

觀察組患者腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、排便時間及住院時間低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較

2.2 兩組患者營養指標水平比較

術后1 d，兩組患者營養指標水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后7 d，觀察組患者PG-SGA評分低于對照組(P<0.05)； AMC、BW、TF、Hb、ALB及PA水平高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者營養指標水平比較

2.3 兩組干預前后心理韌性水平比較

干預前，兩組患者心理韌性水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。干預后，觀察組患者堅韌、自強、樂觀、心理韌性總分高于干預前及對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預前后心理韌性水平比較分)

2.4 兩組患者干預前后生命質量比較

干預前，兩組患者生命質量評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。干預后，觀察組患者生理、心理、環境、社會評分高于干預前及對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預前后生命質量評分比較分)

3 討論

近年來，研究[1-3]證明，結直腸癌腹腔鏡手術的安全性，無論短期和長期效果均不比開放手術差；相反具有打擊小、出血少、并發癥少、恢復快等優點，因此成為治療方法的主要選擇。

由于腫瘤細胞迅速增殖，結直腸癌患者需吸收機體大量養分，且腹腔鏡根治術前患者免疫功能低下，飲食不規律，導致患者出現營養失衡，容易引起低蛋白血癥或負氮平衡[4]。此外，腹腔鏡根治術會一定程度刺激患者胃腸道，影響患者進食，進一步加重患者營養不良狀況，從而降低其體質量及免疫力，引起術后并發癥，降低病情預后。Ogata等[1]特別強調，預后營養指數(PNI)偏低和開放剖腹手術同樣是結直腸癌術后的重要風險因素。因此給予結直腸癌腹腔鏡術后患者合適的營養支持對提高體質量、增強免疫功能具有重要意義。目前臨床多采用HB公式計算每日能量消耗，為結直腸癌患者制定營養支持治療方案，但臨床經驗表明，該計算公式不夠準確，所制定的營養支持治療方案容易引起患者過度營養或營養不足，嚴重影響術后恢復[12]。精準營養療法是根據患者實際的能量測量結果和HB公式的計算結果，利用間接量熱法得出二氧化碳產量和耗氧量，再計算能量消耗量，以制定準確性更高的營養支持治療方案，從而避免營養不良或營養過剩。相關研究[13]指出，營養療法并不能單純為患者補充營養，還應減輕炎癥反應，增強免疫功能。心理韌性是指個體面對重大壓力事件時的情緒調節和心理適應，其意味著面對生活逆境、挫折和壓力的反彈能力[14]。對于癌癥患者而言，心理韌性能減輕患者在漫長的治療過程中承受的痛苦和心理壓力，樹立堅持治療的信心。相關心理學研究[15-16]指出，重視癌癥患者心理韌性，有利于患者維持良好的心理狀態，積極面對疾病和治療。近年來，同理心護理的理念和實踐在臨床各個領域受到越來越多的重視[6-8]。同理心護理是指護理人員設身處地為患者著想，耐心傾聽患者的訴說，敏銳察覺患者的情緒變化，坦誠與患者溝通及相處，有針對性給予患者建議及心理支持，緩解其負性情緒，提高治療信心。本研究發現，觀察組腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、排便時間及住院時間均低于對照組(P<0.05)；術后7 d觀察組PG-SGA評分低于術后1 d及對照組(P<0.05)，AMC、BW、TF、Hb、ALB及PA水平高于對照組(P<0.05)，提示精準營養療法聯合同理心護理能明顯促進結直腸癌腹腔鏡根治術患者術后恢復，改善營養狀況，原因可能為腹腔鏡根治術會損害結直腸癌患者的腸屏障功能，可能會引發細菌移位和內毒素血癥，加重炎癥反應。制定精準營養支持治療方案，能更好地改善受損的腸道屏障功能，降低門靜脈血內毒素水平、腸道細菌移位率。其次直腸癌患者的免疫能力因腫瘤負荷明顯降低，且手術創傷應激和營養不良均會削弱機體免疫功能[17-18]。精準營養療法能增強人體內的益生菌對胃腸道黏膜的粘附能力，從而調節消化道內菌群的平衡。此外，營養素含氨基酸谷氨酰胺，具有減少肌肉分解、促進蛋白質合成、促進免疫細胞增殖等作用，從而增強機體免疫功能及減輕應激反應。同時患者的營養狀況與負性情緒存在密切連續，營養不良會導致患者出現緊張焦慮的負性情緒，而不良情緒也會降低患者治療依從性，從而加重營養不良，如此形成惡性循環。而同理心護理減輕患者心理壓力，提高治療信心，進一步改善營養狀況。本研究還發現，干預后觀察組堅韌、自強、樂觀、心理韌性總分高于干預前及對照組(P<0.05)，與孫秀梅[19]研究結果相似，提示精準營養療法聯合同理心護理能明顯改善結直腸癌腹腔鏡根治術患者的心理韌性，原因可能為良好的營養狀況能提高患者的免疫功能，以堅韌、自強、樂觀的心態面對疾病和治療，促進術后恢復。其次，同理心護理要求護理人員主動詢問患者的心理狀況，引導其進行康復運動，以患者為中心展開護理干預，使其感知他人的安慰與支持，從而提高心理韌性。干預后觀察組生理、心理、環境、社會評分高于干預前及對照組(P<0.05)，與徐偉等[20]研究結果相似，提示精準營養療法聯合同理心護理能明顯提升結直腸癌腹腔鏡根治術患者的生活質量。相關研究[4]表明，機體營養狀況是影響生理、心理的重要因子。結直腸癌患者經精準營養療法干預后，其生理功能所需的營養得到保障，心理壓力也隨之減輕；同理心護理則為患者塑造良好的環境氛圍，鼓勵患者與病友溝通，給予患者社會支持，使其感受自我社會價值，因此觀察組患者生活質量明顯提高。

綜上所述，精準營養療法聯合同理心護理能明顯改善結直腸癌腹腔鏡根治術患者的營養狀況，增強心理韌性，提高生活質量，值得臨床推廣。