中性粒細胞與淋巴細胞比值聯合GRACE評分對急性STEMI患者PCI術后發生院內主要不良心血管事件的預測價值

王家琦，高 曼，張飛飛，李英肖，黨 懿，齊曉勇

(1.河北北方學院 研究生院, 河北 張家口 075000; 2.河北省人民醫院 心血管內科, 河北 石家莊 050051)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是心血管疾病中的危重類型，盡早恢復患者冠狀動脈血供以挽救缺血心肌是其治療的關鍵[1]。經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)再灌注治療是STEMI患者開通急性阻塞的冠狀動脈、挽救缺血心肌細胞的首選治療策略[2-3]。由于靶血管遠端出現再灌注損傷、微循環障礙，PCI術后院內主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)時有發生[4]。因此，MACE的早期預防及篩查是臨床研究的熱點。全球急性冠狀動脈事件注冊(global registry of acute coronary events，GRACE)評分是目前全球公認的急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)風險評估的有效預測工具，通過對ACS患者進行預后評估及危險分層，盡早干預以減少MACE的發生對臨床診治具有很高的指導意義[5]。但GRACE評分易受醫師主觀因素影響，且缺乏與病情相關的客觀化驗指標。炎癥在急性心肌梗死的發生、發展中發揮重要作用，中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio, NLR)作為一種炎癥指標，對于PCI術后MACE的發生具有較高的預測價值[6]。本研究旨在探討NLR聯合GRACE評分對急性STEMI患者PCI術后發生院內MACE的預測價值。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選取2018年9月1日-2019年12月31日就診于河北省人民醫院心內科接受直接PCI治療的急性STEMI患者275例。納入標準：(1)首次診斷且符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[2]中的診斷標準；(2)發病時間<12 h行急診PCI。排除標準：(1)既往行冠狀動脈旁路移植術；(2)接受溶栓治療的患者；(3)嚴重肝腎功能不全，心肌病、心臟瓣膜病及惡性腫瘤晚期患者；(4)臨床資料不完整者。

1.2方法 患者均采用相同技術完成冠狀動脈造影，由介入團隊對其結果進行判斷。

1.2.1手術方法 所有患者于確診后立即給予300 mg氯吡格雷或180 mg替格瑞洛、300 mg阿司匹林嚼服及普通肝素(100 μg/kg)靜脈推注治療，經股動脈或橈動脈路徑行冠狀動脈造影并行直接PCI。根據具體情況決定是否應用冠狀動脈內溶栓、球囊預擴張、后擴張、置入支架以及GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。由介入團隊至少兩名副主任醫師根據TIMI分級標準[7]共同評估冠狀動脈血流分級。根據患者病情，在指南基礎上，優化術后雙聯抗血小板藥物等常規藥物治療，并根據患者病情決定是否給予他汀類藥物、抗凝藥物、硝酸酯類藥物、螺內酯、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)以及β受體阻滯劑等藥物治療。

1.2.2臨床資料收集 包括一般資料、術中資料、化驗檢查資料及術后用藥資料。一般資料包括年齡、性別、體重指數(body mass index，BMI)、TIMI評分、CRUSADE評分、GRACE評分、糖尿病、高血壓、吸煙史、飲酒史、高脂血癥、家族史、入院心率、入院舒張壓、入院收縮壓、總缺血時間(TIT)、患者入院至球囊擴張時間(D2B時間)及Killip分級。術中臨床資料包括手術入路、球囊預擴張、后擴張、TIMI血流、GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑、血栓抽吸、支架數量、冠狀動脈內溶栓及前降支病變?；灆z查資料包括血紅蛋白、白細胞計數、NLR、估算的腎小球濾過率(eGFR)、空腹血糖、總膽固醇(TC)、血小板計數、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血漿N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、尿酸、脂蛋白a及左室射血分數(LVEF)。術后用藥資料包括ADP受體拮抗劑、阿司匹林、ACEI/ARB、β受體阻滯劑、螺內酯、硝酸酯類藥物、他汀類藥物及抗凝藥物。根據年齡、心率、收縮壓、心電圖ST段改變、肌酐、Killip分級、心肌標志物升高、是否有已知心臟事件等8項內容，計算得出患者的GRACE評分。由首次接診醫師判斷患者Killip分級。院內MACE包括：心源性休克、心臟驟停、惡性心律失常(室性心動過速、心室顫動、高度房室傳導阻滯)、院內再次血運重建(支架內血栓形成、非致死性心肌梗死)及全因死亡。

2 結 果

2.1一般資料 本研究共納入STEMI直接行PCI治療的患者275例，發生院內MACE(MACE組)35例，其中心力衰竭18例、非致死性心肌梗死6例、再次急性心肌梗死及靶血管再次血運重建5例、心源性死亡6例，未發生MACE(非MACE組)240例。與非MACE組相比，MACE組年齡、CRUSADE評分及GRACE評分更高(均P<0.05)。兩組性別、BMI、TIMI評分、高脂血癥、高血壓、糖尿病、飲酒史、吸煙史、家族史、收縮壓、舒張壓、心率、D2B時間、TIT、Killip分級及院前心臟驟停等方面差異無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2術中資料 兩組手術入路、預擴張、后擴張、術前TIMI血流、GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑、血栓抽吸、支架數量、冠狀動脈內溶栓、前降支病變等方面差異無統計學意義(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組術中資料比較[例(%)]

2.3化驗檢查資料 與非MACE組相比，MACE組NLR較高，eGFR較低(均P<0.05)。兩組血紅蛋白、白細胞計數、空腹血糖、血小板計數、TC、HDL-C、TG、LDL-C、脂蛋白a、CK-MB、NT-pProBNP、尿酸及LVEF等方面差異無統計學意義(均P>0.05)，見表3。

表3 兩組化驗檢查資料比較[M(P25, P75)]

2.4術后用藥資料 兩組應用阿司匹林、ADP受體拮抗劑、ACEI/ARB、β受體阻滯劑、螺內酯、硝酸酯類藥物、他汀類藥物及抗凝藥物等方面差異無統計學意義(均P>0.05)，見表4。

表4 兩組術后用藥資料比較[例(%)]

2.5多因素Logistic回歸分析 以急性STEMI患者PCI術后是否發生院內MACE作為因變量，以年齡、GRACE評分、CRUSADE評分、NLR、eGFR為自變量，納入模型的因素均不存在多重共線性，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，GRACE評分及NLR為急性STEMI患者PCI后發生院內MACE的獨立危險因素(均P<0.05)，見表5。

表5 多因素Logistic回歸分析

2.6GRACE評分、NLR及二者聯合對急性STEMI患者PCI術后是否發生院內MACE的預測價值 GRACE評分預測STEMI患者PCI術后是否發生院內MACE的敏感度為80.0%，特異度為57.9%；NLR預測STEMI患者PCI術后是否發生院內MACE的敏感度為97.1%，特異度為41.2%。兩者聯合預測的價值高于兩者單獨預測的價值，可以較好地預測STEMI患者PCI術后是否發生院內MACE，見圖1、表6。

圖1 GRACE評分、NLR及兩者聯合預測急性STEMI患者PCI術后發生院內MACE的ROC曲線

表6 GRACE 評分、NLR及兩者聯合預測急性STEMI患者PCI術后發生院內MACE的價值

2.7GRACE評分、NLR及兩者聯合預測價值比較 兩者聯合與GRACE評分相比，差異有統計學意義(P<0.05)；兩者聯合與NLR相比、GRACE評分與NLR相比，差異無統計學意義(均P>0.05)，見表7。

表7 GRACE評分、NLR及兩者聯合預測價值比較

3 討 論

急性心肌梗死是一種嚴重且致命的心血管急癥，其病理過程為冠狀動脈易損、斑塊破裂并血栓形成，導致冠狀動脈部分或完全閉塞，心肌發生缺血或壞死，發病率和死亡率較高，給患者造成了巨大的經濟負擔[8-9]。早期診斷和及時再灌注治療是挽救缺血心肌、減小梗死面積的最有效方法，PCI治療已成為急性STEMI患者的首選再灌注治療策略[10]。

NLR是反映ACS患者全身炎癥情況的指標，與冠狀動脈疾病的嚴重程度、心肌梗死的梗死面積呈正相關，且對MACE有一定的預測作用[11-12]。中性粒細胞、淋巴細胞等炎性細胞在STEMI患者斑塊破裂后繼發血栓形成過程中起重要作用。中性粒細胞可通過花生四烯酸衍生物、超負氧離子自由基和蛋白水解酶觸發冠狀動脈斑塊破裂，并可分泌促炎介質以形成中性粒細胞胞外誘捕網(neutrophil extracellular traps，NETs)，進而促進血栓形成[13]。淋巴細胞通過產生促炎介質，可導致斑塊不穩定和血栓形成，但是當急性心肌梗死發生時，隨著交感神經激活、皮質醇水平升高及炎癥出現，淋巴細胞凋亡增加、計數減少[14]。既往研究表明，入院后24小時內的白細胞計數是急性心肌梗死患者死亡和發生MACE的獨立預測因子，淋巴細胞水平降低也與心血管疾病病死率相關[15]。此外，有研究顯示，NLR與STEMI患者的住院心血管死亡率及長期死亡率相關[9, 16]。

GRACE評分由心率、年齡、肌酐、收縮壓、心肌酶是否升高、Killip分級、入院前有無心臟驟停及心電圖ST段變化等8項內容計算得到[17]。目前，GRACE評分被廣泛應用于ACS患者的危險分層，對患者預后有較高的預測價值[18-19]。但GRACE評分不能反映包括機體炎癥反應嚴重程度在內的其他能影響患者預后的危險因素[20]。因此，如能聯合較敏感的炎癥反應指標進行聯合檢測，或可提高對STEMI患者預后的預測價值。因此，我們將GRACE評分納入本研究，并進一步分析GRACE評分聯合NLR對急性STEMI患者PCI術后發生院內MACE的預測價值。

本研究發現NLR和GRACE評分是急性STEMI患者PCI術后發生院內MACE的獨立危險因素。根據ROC曲線，NLR聯合GRACE評分具有更大的曲線下面積，表明其對急性STEMI患者PCI術后發生院內MACE有較好的預測能力，兩者聯合與NLR單獨預測差異無統計學意義，與GRACE評分單獨預測差異有統計學意義，表現出更高的預測價值。

綜上所述，NLR聯合GRACE評分對于急性STEMI患者PCI術后發生院內MACE具有較好的預測價值，可用于篩選高危患者，并據此提前預防MACE的發生。NLR和GRACE評分簡單易行，兩者聯合對于STEMI患者病情評估、危險分層及短期預后評估提供了新方法。但本研究為單中心回顧性研究且樣本數量有限，仍存在一定局限性，還需多中心、大樣本、前瞻性臨床研究來進一步證實。