椎管內分娩鎮痛產婦經陰試產轉為剖宮產的危險因素分析

姜英霞 王晗 劉少艷 逄淑萍 陳作雷

(1 青島大學附屬醫院麻醉科，山東 青島 26003； 2 青島市婦女兒童醫院；3 平度市人民醫院； 4 青島濱海學院附屬醫院麻醉與疼痛醫學科)

椎管內分娩鎮痛是鎮痛效果最好，對母嬰影響也最少的鎮痛方式[1-4]。臨床常用的藥物為羅哌卡因復合舒芬太尼[5]，產婦不良反應較少[6]。陰道試產是一個復雜的過程，經陰試產轉為剖宮產有許多危險因素，研究結果顯示孕產婦試產時中轉剖宮產的危險因素包括高齡、肥胖、延期妊娠、妊娠合并癥、巨大兒等[7-8]，然而目前椎管內分娩鎮痛下經陰試產轉剖宮產的危險因素相關研究較少。本研究回顧性分析在青島市婦女兒童醫院行椎管內分娩鎮痛產婦的臨床資料，探討椎管內分娩鎮痛產婦陰道試產轉為剖宮產的危險因素，以期為臨床分娩鎮痛時提供數據參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集2020年8月—2021年2月于青島市婦女兒童醫院行椎管內分娩鎮痛989例產婦的臨床資料，將陰道試產失敗后轉剖宮產的92例產婦作為剖宮產組；同時按照剖宮產組∶順產組=1∶3的配比原則，隨機抽取同期在椎管內鎮痛下經陰順產的產婦276例作為順產組。產婦納入標準：①產科醫生評估符合順產條件；②麻醉醫生評估無椎管內麻醉禁忌證；③產婦宮縮規律。產婦排除標準：①孕周<37周或>42周；②多胎妊娠；③既往有剖宮產術史；④鎮痛前胎心異常；⑤鎮痛前體溫>37 ℃；⑥椎管內鎮痛10 min后無麻醉平面；⑦鎮痛效果不佳(VAS評分≥7分)；⑧病例資料信息不完整，無法進行溯源。鎮痛方式隨機選用腰-硬聯合麻醉鎮痛(CSEA)或硬膜外麻醉鎮痛(EA)。

1.2 觀察指標

兩組產婦的年齡、臨產BMI、臨產孕周、妊娠合并癥、產次、胎兒體質量及鎮痛方式、鎮痛時宮口大小、鎮痛期間發熱(鼓膜體溫≥37.5 ℃視為發熱)、追加藥物次數。

1.3 統計分析

2 結 果

兩組產婦臨產BMI、臨產孕周、產次、鎮痛時宮口大小、鎮痛期間發熱、胎兒體質量、追加藥物次數比較，差異有統計學意義(χ2=37.80，t=-4.60～37.80，P<0.05)；兩組產婦的年齡、妊娠合并癥、鎮痛方式比較，差異無顯著性(P>0.05)。見表1。

表1 兩組產婦一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of parturient women between the cesarean section and vaginal delivery groups

將上述P<0.05 的臨床因素作為自變量，以是否發生經陰試產轉為剖宮產作為因變量進行多因素Logistic回歸分析，分類變量的賦值如下：鎮痛期間發熱(是=1，否=0)，分析結果示，鎮痛期間發熱(OR=4.815，95%CI=2.394～9.686，P<0.05)，胎兒體質量(OR=1.001，95%CI=1.001～1.002，P<0.05)，追加藥物的次數(OR=2.233，95%CI=1.134～4.400，P<0.05)是椎管內分娩鎮痛產婦經陰試產轉為剖宮產的危險因素；產次(OR=0.284，95%CI=0.150～0.537，P<0.05)以及鎮痛時宮口大小(OR=0.740，95%CI=0.554～0.989，P<0.05)是椎管內分娩鎮痛經陰試產轉剖宮產的保護性因素。詳見表2。

表2 椎管內分娩鎮痛陰道試產轉剖宮產多因素Logistic回歸分析Tab.2 Logistic regression analysis of factors affecting conversion to cesarean section from vaginal delivery attempt under intraspinal analgesia

3 討 論

近幾年，隨著人們順產意識的提高和無痛分娩的普及，陰道試產中轉剖宮產率發生變化，郭靖等[9]研究發現，CSEA下中轉剖宮產率為13.09%，本研究中椎管內鎮痛下中轉剖宮產發生率為9.30%，與SHRESTHA等[10]研究的結果相似。

目前，陰道試產中轉剖宮產的危險因素存在差異。有研究表明，年齡≥35歲是陰道試產中轉剖宮產的危險因素[11]。金蘭等[12]研究顯示，年齡、產次、新生兒體質量是經陰試產中轉剖宮產的影響因素。本研究共納入10個因素進行分析，在單因素分析中，臨產BMI、臨產孕周、產次、鎮痛時宮口大小、鎮痛期間發熱、胎兒體質量、追加藥物次數產婦與陰道試產中轉剖宮產相關，而年齡、妊娠合并癥、鎮痛方式與產婦陰道試產中轉剖宮產無相關性。

本研究多因素Logistic回歸分析顯示，鎮痛期間發熱、胎兒體質量、追加藥物次數是產婦椎管內鎮痛經陰試產轉剖宮產的危險因素。研究顯示，產婦接受椎管內分娩鎮痛時，椎管內給藥后4 h左右部分產婦會有發熱[13]，其具體機制未明，可能原因很多[14-15]，可能與產婦血清IL-6水平升高或者鎮痛方式有關系[16-19]。鎮痛期間發熱對產婦結局及新生兒的影響存有爭議。有研究顯示，發熱產婦接受分娩鎮痛疼痛減輕后，可減少體內耗氧量，胎兒在母親體內的氧合狀態得到改善，胎兒宮內窘迫的發生率降低[20-21]。然而滕永軍等[22]研究顯示，硬膜外鎮痛期間發熱對母嬰結局會造成不良影響，產婦體溫升高可致其心率加快、耗氧量增加，最終可能因胎兒宮內窘迫導致剖宮產。本研究中剖宮產組鎮痛期間發熱產婦占32.61%，順產組占7.25%，兩組比較差異有統計學意義，經陰試產轉剖宮產是否與體溫有關尚有待明確。如果鎮痛期間發熱，則應加強孕產婦的體溫監測及胎心連續監測，可適當增加試產機會，當出現胎兒窘迫或體溫過高危及孕產婦生命時，應盡快終止妊娠。新生兒體質量是反映孕期體質量管理的主要指標，胎兒體質量超過4 000 g為巨大兒，陰道試產時易發生頭盆不稱，增加中轉剖宮產率。本研究中，剖宮產組胎兒的平均體質量為(3 593.59±390.26)g，順產組為(3 395.65±371.61)g，差異有統計學意義。但并非所有巨大兒都不能進行陰道試產，需要綜合考慮。本研究的多因素分析結果顯示，追加藥物次數是椎管內鎮痛經陰試產轉剖宮產的危險因素，與韓傳寶等[23]研究結果一致。

本研究多因素分析結果顯示，產次、鎮痛時宮口大小是椎管內分娩鎮痛經陰試產轉剖宮產的保護性因素。本研究中剖宮產組產次顯著低于順產組，與金蘭等[12]研究結果一致。《2017版麻醉專家指南》中表明，只要產婦鎮痛有需求就可以行無痛分娩，但是未提及不同的鎮痛時機的選擇會對產婦及胎兒有什么影響。目前鎮痛時機的選擇對母嬰結局的影響研究不一致。有研究顯示潛伏期開始鎮痛不僅提高鎮痛效果，而且不增加剖宮產率及助產率，對胎兒也沒有不利影響[24-26]，但是王潔文等[27]研究顯示，在宮口擴張<3 cm時進行鎮痛會提高中轉剖宮產率，但在宮口擴張≥3 cm后不會影響中轉剖宮產率，也不會對母嬰造成不良影響。本研究中剖宮產組宮口顯著小于順產組。

綜上所述，鎮痛期間發熱、胎兒體質重、追加藥物次數是產婦椎管內分娩鎮痛經陰試產轉剖宮產的危險因素，因此臨床中應加強產程管理，早期識別椎管內分娩鎮痛經陰試產轉剖宮產的危險因素，做好相應術前準備工作，保證母嬰安全。另外本研究也存在不足之處，如未對產婦鎮痛期間發熱處理方式進行比較，以及研究組樣本量較少等，需要進一步擴大樣本量和完善相關的研究指標。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。

ConflictsofInterest： All authors disclose no relevant conflicts of interest.

倫理批準和知情同意：本研究涉及的所有試驗均已通過青島市婦女兒童醫院倫理委員會的審核批準(文件號QFFLL-202006)。所有試驗過程均遵照《青島市婦女兒童醫院的標準/守則》的條例進行。受試對象或其親屬已經簽署知情同意書。

EthicsApprovalandPatientConsent： All experimental protocols in this study were reviewed and approved by Qing Dao Women and Children’s Hospital, (QFFLL202006), and all experimental protocols were carried out by following the guidelines of Qing Dao Women and Children’s Hospital. Consent letters have been signed by the research participants or their relatives.

作者貢獻：陳作雷、姜英霞、王晗、逄淑萍參與了研究設計；姜英霞、劉少艷參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發表該論文。

Contributions： The study was designed byCHENZuolei,JIANGYingxia,WANGHan,andPANGShuping. The manuscript was drafted and revised byJIANGYingxiaandLIUShaoyan. All the authors have read the last version of the paper and consented submission.