缺血性心衰與非缺血性心衰血漿致動脈粥樣硬化指數、平均血小板體積與心功能的關系

祝小涵，邵磊，海冰峰

（鄭州大學第二附屬醫院 心內科，河南 鄭州 450014）

0 引言

動脈粥樣硬化的基本病理生理是血漿動脈粥樣硬化脂蛋白的沉積，現已明確冠心病的發生與血總膽固醇（TC）、LDL-C及脂蛋白（a）的升高有密切關系，而高TG血癥也認為是導致冠心病的一個獨立危險因子，且與血中的TG水平成正比；血漿致動脈粥樣硬化指數（AIP）是血漿甘油三酸酯水平（TG）與高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平的對數比[log（TG/HDL-C）]。另外，血小板的活化及其隨后的聚集在血管裂傷和動脈粥樣硬化血栓形成部位的血栓形成中起關鍵作用。平均血小板體積（MPV）是最準確的血小板體積量度，是一種簡單、廉價且廣泛使用的血小板活化標志物。在過去幾年中，MPV在各種疾病的風險預測和風險分層中受到了廣泛的關注，特別是缺血性心臟病領域。到目前為止，只有少數研究同時研究AIP和MPV與心功能的關系，因此，在本研究中，我們探討了缺血性心衰與非缺血性心衰AIP和MPV與射血分數EF值和LVDD、LVSD的關系，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

收集2018年1月-2020年1月于鄭州大學第二附屬醫院住院且確診為心衰的患者，心衰的診斷標準符合最新的ESC-HF指南，左心室EF值<40%，并伴有心衰的癥狀和體征。患者入院即刻抽血檢查血脂、血糖、平均血小板體積、白細胞及其他常規項目。共納入患者140例，其中男性69例，女性71例。

納入標準：①為了確定是否伴有缺血，重新考慮了先前的血管造影膠片或報道，重大冠狀動脈疾病（CAD）定義為在回顧的血管造影膠片上，左主冠狀動脈存在≥70%狹窄和/或超過50%狹窄的任何心外膜冠狀動脈，或存在任何心肌梗塞或冠狀動脈血運重建史（經皮冠狀動脈腔內血管成形術或冠狀動脈搭橋術）及無創性輔助檢查有缺血性改變者定義為缺血性心衰。②如果患者無心肌梗塞，血運重建或有明顯CAD的心臟導管檢查史，則分類為非缺血性心衰。③本研究取得患者知情同意自愿參與研究。入院時詳細詢問病史，在測量了身高和體重后，對所有參與者進行了收縮壓和舒張壓記錄，體格檢查后對所有參與者進行超聲心動圖檢查。本次研究經過我院醫學倫理委員會審核批準。

排除標準：臨床資料不完整、入院前口服調脂藥物、遺傳性血脂異常、嚴重心肝腎功能不全者、近期（<3個月）急性冠狀動脈綜合征、急性心肌梗塞、嚴重瓣膜疾病、人工心臟瓣膜、腦血管意外、血液疾病、急性或慢性感染、周圍血管疾病、結締組織疾病和甲狀腺功能障礙、惡性腫瘤等易引起干擾因素的相關疾病。

1.2 方法

收集所有入選對象的一般資料，計算BMI。空腹血液樣品在次日晨起收集，將血樣收集在含有乙二胺二氨基四乙酸的試管中，并在收集后立即進行分析以防止血小板腫脹。評估患者的空腹血糖、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和一些血液學參數，包括白細胞計數、MPV水平和血小板計數，并根據公式AIP=log（TG/HDL-C）計算出AIP值。由于AIP個體差異較大，在分析時乘以100倍后再取對數值，以免出現負數并且數據服從正態分布。

1.3 超聲心動圖檢查

對所有參與者使用相同的設備進行多普勒和二維超聲心動圖研究。在胸骨旁長軸和短軸及心尖四腔視圖的左側臥位進行二維超聲心動圖研究。應用M型超聲心動圖確定左心室舒張末期和收縮末期直徑，計算左心室EF值。

1.4 統計學處理

應用SPSS 21.0統計軟件對所得的相關數據進行統計學分析，定量資料均以“均數±標準差”表示，符合正態分布的定量資料組間比較采用t檢驗；定性資料用百分數表示，兩組間比較用χ2檢驗。相關性分析采用pearson相關分析及多因素Logisitic回歸分析研究AIP、MPV對缺血性心衰的預測價值，計算OR值及95%置信區間（CI）。繪制AIP、MPV診斷缺血性心衰的ROC曲線，并根據最大約登指數確定最佳臨界值。采用雙側檢驗，以P<0.05作為檢驗標準。

2 結果

2.1 兩組一般資料的比較

兩組的性別、吸煙史、利尿劑服用史均無顯著差異（P>0.05）。與對照組相比，缺血性心衰組年齡、BMI、高血壓患病率、糖尿病患病率、β受體阻滯劑服用史均升高，差異具有統計學意義（P<0.05），見表1、表2。

表1 缺血性心衰與非缺血性心衰一般臨床資料比較

表2 兩組患者實驗室指標比較（）

表2 兩組患者實驗室指標比較（）

2.2 兩組實驗室指標比較

兩組LDL-C、TG、WBC、血小板、收縮壓、舒張壓、空腹血糖無顯著差異（P>0.05）。缺血性心衰組AIP、MPV、EF值、左室舒張末期內徑、左室收縮末期內徑、心率均高于非缺血性心衰組，差異具有統計學意義（P<0.05）。缺血性心衰組HDL-C低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 多因素Logisitic回歸分析

在多變量分析中，AIP（β=-14.74；95%可信區間：-27.935～-1.546，P=0.029）和MPV（β=-2.158；95%可信區間-4.029～-1.007；P=0.001）在包括AIP、MPV、空腹血糖、WBC、血小板的模型中均與EF值獨立負相關，見表3。

表3 實驗指標的多因素Logisitic回歸分析

2.4 缺血性心衰患者AIP、MPV與其他參數的相關性分析

用pearson相關性分析研究變量間的相關性，MPV與HDL-C（r=-0.018；P=0.026），EF（r=-0.358；P<0.001）呈負相關，與左室舒張末期內徑（r=0.204；P=0.010），NT-proBNP（r=0.278；P=0.001），AIP（r=0.201；P=0.017）正相關；AIP與HDL-C（r=-0.476；P<0.001）、EF=（r=-0.270；P=0.001）負相關，與TG（r=0.718；P<0.001），HR（r=0.197；P=0.020），左室舒張末期內徑（r=0.167；P=0.049）呈正相關。

2.5 AIP、MPV診斷缺血性心衰的ROC曲線

在ROC曲線分析中，MPV的曲線下面積為0.686，截止水平為10.45時，敏感度達到77.9%，敏感度達到77.9%，診斷心衰的特異性為54%。AIP診斷心衰的截點值為0.93，ROC曲線下面積為0.614，敏感性為84.4%，特異性為38.1%，見圖1。

圖1 AIP、MPV診斷缺血性心衰的ROC曲線

3 討論

本研究探討了缺血性心衰與非缺血性心衰AIP、MPV與心功能的關系，結果表明AIP、MPV都可作為EF值的獨立預測因子，都對缺血性心衰具有最佳診斷價值。本研究中缺血性心衰組年齡、BMI、高血壓患病率、糖尿病患病率、β受體阻滯劑服用史、AIP、MPV、EF值、左室舒張末期內徑、左室收縮末期內徑、心率均高于對照組，HDL-C低于對照組，差異具有統計學意義，說明這些指標均可能是加重缺血性心衰的危險因素，這也與先前研究發現的心血管病的危險因素基本一致。

心力衰竭患病率隨人群年齡、所在地區和疾病分布的不同而存在差異。據國外統計，以有癥狀的心力衰竭計算，人群中心力衰竭的患病率在1.3%～1.8%，65歲以上人群可達6%～10%。如按心臟超聲檢測心臟射血分數（EF）<35%或40%計算，普通人群患病率則在3%或以上[1]。心力衰竭的發病率逐年增加，原因可能有年齡增長引起心肌老化，急性期死亡率極高的心肌梗死患者，轉而成為心衰患者；另外高血壓、冠心病和糖尿病等的發病率逐年增加，也成為心衰的主要病因。其中最常見的原因為冠狀動脈疾病所致的缺血性心臟病。作為心衰和動脈粥樣硬化最常見的病因，動脈粥樣硬化的基本病理生理機制是血漿動脈粥樣硬化脂蛋白的聚集，可引發復雜的炎癥和纖維增生反應。據報道，小的致密的低密度脂蛋白顆粒容易侵入并沉積在動脈壁上，進而引起動脈粥樣硬化，構成了AIP[2]，AIP可能比血脂異常更能預測心血管風險。Dobiásová[3]于2001年首次提出AIP這個概念，血漿致動脈粥樣硬化指數（AIP）是血漿甘油三酸酯水平與高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平的對數比[log（TG/HDL-C）]。在先前的研究中，AIP與小的致密脂蛋白顆粒相關，可以用作動脈粥樣硬化性的良好標志[4]。高水平TG可導致血管內皮功能障礙及血管損傷，也可以促凝及體內炎癥反應的激活，進而導致AS的發展[5]。HDL-C影響內皮功能，除具有抗動脈粥樣硬化的作用外，同時還具有抗血栓形成、抗炎、抗氧化及細胞保護等特性，這些特性使其成為心血管系統保護因素[6]。實際上各種信號通路中的HDL會降低血小板的反應性和聚集性，可能會降低血栓形成的風險[7]。本研究中AIP與TG正相關，與HDL-C負相關，這更加說明了，致動脈粥樣硬化因素與抗動脈粥樣硬化因素之間的平衡。另外，缺血性心衰組AIP水平高于對照組，且與EF值負相關，說明伴有缺血的心衰AIP更高，心衰更為嚴重，可作為缺血性心衰的預測指標。

現如今，盡管心衰的診療取得顯著的進展，但診斷后的5年死亡率仍高于60%。因此，我們需要新的證據減少心衰的發病率，并對心衰的并發癥具有有效的診斷、治療，甚至預防。其中血栓栓塞是心衰死亡和發病的一個重要原因。有研究表明，心衰患者的尸檢報告結果中有大量的血栓栓塞事件[8]，即使沒有房顫，心衰也是中風和全身性栓塞的獨立危險因素[9]。心臟收縮力嚴重降低的患者血栓栓塞的風險可能更高[10]。有結果表明，EF值每降低5%就會使中風的風險增加18%[11]。此外，在心力衰竭突發心源性死亡的實驗中，EF值降低與血栓栓塞之間存在相關性[12]。有幾種機制可能增加HF患者血栓栓塞的風險，其中就包括左心室功能不良導致的血液淤滯，故EF值與血栓栓塞密切相關。血小板是由骨髓巨核細胞生成的血細胞的基本成分，主要有促進止血和加速凝血、維持血管壁的完整性的作用。血小板被激活時，代謝速度增加，原來貯存于致密顆粒內的 ADP、5-羥色胺和前列腺素被釋放入血，促進血液凝固；血小板內部的糖原、腺嘌呤核苷酸、正磷酸鹽、血小板第3因子活性亦增加，使膠原黏附性增加，導致血栓形成。心衰患者體內存在血小板的持續激活，活化的血小板參與心衰并發癥的病理過程。研究發現，心衰時血小板活性增強，活化的血小板比例明顯增高，血液呈高凝狀態，血小板活化程度越明顯，心衰就越嚴重[13]。MPV是血小板的固有參數之一，可反映血小板的體積、血小板的生成狀況等，血小板顆粒在凝血、炎癥和動脈粥樣硬化的過程中至關重要[14]；MPV與許多疾病（如急性冠脈綜合征、腦梗死、腦卒中等）的發生、發展及預后均有關，有研究發現，大體積的血小板是動脈粥樣硬化血栓形成的危險因素，可致心肌梗死。在心肌梗死的病情發展中，易產生一系列并發癥，其中較為常見的一種并發癥是并發心力衰竭[15]。循環中的血小板可以呈現各種形狀，有不同的密度和反應活性，而血小板活性的增加伴隨著MPV的增加。MPV增加與動脈粥樣硬化血栓形成有關，并且預示著急性事件的發生。

本研究中，缺血性心衰組AIP、MPV、EF值、左室舒張末期內徑、左室收縮末期內徑、心率均高于非缺血性心衰組，心衰患者的AIP和MPV升高而EF值降低，AIP、MPV與EF值獨立負相關，AIP、MPV的值越大，EF越低；且MPV與左室舒張末期內徑呈正相關（r=0.204），LVDD越大，MPV越大，LVDD越大，心腔內血流淤滯越嚴重，即使沒有心房顫動，血栓形成的風險也會增大。Kaya等[16]的最近一項研究也證實較高的MPV（>9.1fl）是穩定性心衰患者住院的獨立預測因素，可能是由于EF降低或升高的炎癥和血栓而形成并發癥。另外，我們進行ROC曲線分析時，MPV的AUC為0.686，截止水平為10.45f l時，診斷心衰的敏感度達到77.9%。

4 結論

在缺血性心衰中AIP、MPV均顯著高于對照組，均為EF值的獨立預測因子，并具有診斷缺血性心衰的臨界值。并且我們推測較高水平的AIP和MPV可能與血栓栓塞事件的發生率有關，且這兩個臨床風險的生物標志物可能對血栓栓塞事件的管理有益。兩者作為常見臨床指標，較易獲取，對缺血性心衰的診斷具有一定價值，有待更廣泛深入研究。

5 研究局限

本研究為回顧性研究，樣本量較小，同時存在一定的選擇性偏倚，實驗指標的干擾因素較多，需要更大的樣本量前瞻性研究來證實。