西藏地區(qū)內(nèi)鏡下聚桂醇聯(lián)合組織膠改良注射法與傳統(tǒng)注射法治療胃底靜脈曲張的隨機對照研究

巴桑卓瑪，伊比然恨

（西藏拉薩市人民醫(yī)院，西藏 拉薩 850000）

0 引言

肝硬化是臨床常見的慢性進(jìn)行性肝病，其發(fā)病機制為機體中肝細(xì)胞壞死、殘存肝細(xì)胞出現(xiàn)結(jié)節(jié)性再生和結(jié)締組織增生，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞而形成假小葉[1]。肝臟隨著病情進(jìn)展會發(fā)生變形并逐漸變硬，最終發(fā)展為肝硬化[2]。胃底靜脈曲張是極為高發(fā)的肝硬化并發(fā)癥，半數(shù)以上肝硬化失代償期患者會出現(xiàn)這種狀況。目前臨床上主要采用藥物、介入和手術(shù)治療，內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展為治療胃底靜脈曲張?zhí)峁┝诵路桨竅3]。本研究將內(nèi)鏡下聚桂醇聯(lián)合組織膠改良注射法與傳統(tǒng)注射法治療胃底靜脈曲張的效果進(jìn)行了對照，現(xiàn)做出如下報道。

1 資料及方法

1.1 一般資料

將2018年8月-2021年8月就診于拉薩市人民醫(yī)院的胃底靜脈曲張患者88例作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，各組實施不同的組織膠注射方法，各44例。對照組男20例，女24例；年齡33～68歲，平均（53.25±3.68）歲；病程2～11年，平均（8.41±1.65）年；Child-Pugh分級A級16例，B級15例，C級13例。觀察組男19例，女25例；年齡34～67歲，平均（53.52±3.74）歲；病程2～12年，平均（8.35±3.56）年；Child-Pugh 分級A級15例，B級16例，C級13例。差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①簽署知情同意書；②均符合肝硬化胃底靜脈曲張破裂出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；③無內(nèi)鏡檢查禁忌證患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①食管及胃的重度急性炎癥；②出血性休克未糾正者；③有嚴(yán)重的心、肺疾病；④肝性腦病≥Ⅱ型；⑤伴有嚴(yán)重的肝、腎功能障礙；⑥大量腹水及腹部增強CT提示有分流通道的患者。

1.2 方法

兩組患者均在術(shù)前禁食水8h，建立靜脈通道，全麻氣管插管下采用GIF-0260J電子胃鏡實施胃鏡檢查。觀察食管及胃底靜脈曲張的范圍和程度、有無出血情況。

觀察組進(jìn)行組織膠聯(lián)合聚桂醇改良三明治夾心法注射：判斷靜脈曲張的來源，進(jìn)行多點、多部位注射，在視野中選擇靶靜脈及注射點，先用聚桂醇（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20080445，生產(chǎn)廠商：陜西天宇制藥有限公司）預(yù)充一次性體內(nèi)注射針，刺入曲張靜脈內(nèi)后快速注入聚桂醇3～5mL、組織膠（注冊證編號：國械注準(zhǔn)20173654576，生產(chǎn)廠家：北京康派特醫(yī)療器械有限公司）0.5～2.0mL（根據(jù)曲張靜脈的來源以及外在GV大小選擇組織膠注射量）和聚桂醇2～3mL。注射完成后立即拔針，壓迫注射點數(shù)秒，將針鞘在生理鹽水下沖洗干凈，觀察創(chuàng)面的情況。用針鞘輕壓靜脈團(tuán)確認(rèn)其狀態(tài)，對是否已經(jīng)變實進(jìn)行判斷。重復(fù)上述步驟完成其余點位的注射。治療GV的同時，對伴有食管重度靜脈曲張者同時對其硬化劑或套扎治療。

對照組進(jìn)行傳統(tǒng)組織膠注射。操作步驟同觀察組，將聚桂醇替換為葡萄糖。

1.3 指標(biāo)判定

術(shù)中注射點位和組織膠用量：觀察并記錄兩組患者術(shù)中注射點位和組織膠用量。

治療效果：比較治療1個月、半年、1年后的治療效果。顯效：重度靜脈曲張轉(zhuǎn)為輕度或未見靜脈曲張。有效：重度靜脈曲張轉(zhuǎn)為中度，或中度轉(zhuǎn)為輕度。無效：靜脈曲張程度無變化或加重。

止血效果：止血成功72h無活動性出血；早期再出血72h后再次活動性出血；遲發(fā)性再出血1個月后再次活動性出血。

并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察并記錄兩組患者發(fā)生異位栓塞、排膠出血、腹痛、發(fā)熱、自發(fā)性腹膜炎、菌血癥的例數(shù)，計算并發(fā)癥發(fā)生率。

遠(yuǎn)期療效：對患者進(jìn)行長期隨訪，記錄患者發(fā)生復(fù)發(fā)、死亡的例數(shù)，比較遠(yuǎn)期療效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組胃底靜脈曲張患者的治療效果比較

觀察組的治療1個月、半年、1年后治療有效率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1、表2、表3。

表1 兩組胃底靜脈曲張患者治療1個月治療效果比較[n(%)]

表2 兩組胃底靜脈曲張患者治療半年后治療效果比較[n(%)]

表3 兩組胃底靜脈曲張患者治療1年后治療效果比較[n(%)]

2.2 兩組胃底靜脈曲張患者的術(shù)中注射點位和組織膠用量比較

觀察組的術(shù)中注射點位較對照組更少，組織膠用量較對照組更少，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組胃底靜脈曲張患者的術(shù)中注射點位和組織膠用量比較（）

表4 兩組胃底靜脈曲張患者的術(shù)中注射點位和組織膠用量比較（）

2.3 兩組胃底靜脈曲張患者的止血效果比較

觀察組的止血成功率高于對照組，早期再出血率和遲發(fā)再出血率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。

表5 兩組胃底靜脈曲張患者的止血效果比較[n(%)]

2.4 兩組胃底靜脈曲張患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表6。

表6 兩組胃底靜脈曲張患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.5 兩組胃底靜脈曲張患者的遠(yuǎn)期療效比較

觀察組的死亡率明顯較對照組更低，復(fù)發(fā)率明顯較對照組更低，見表7。

表7 兩組胃底靜脈曲張患者的遠(yuǎn)期療效比較[n(%)]

3 討論

胃底靜脈曲張是肝硬化高發(fā)并發(fā)癥，由于門靜脈高壓所致。胃底靜脈曲張當(dāng)壓力增高一定程度后，會發(fā)生破裂出血，患者會出現(xiàn)嘔血或便血的現(xiàn)象，相關(guān)調(diào)研數(shù)據(jù)表明胃底靜脈曲張若導(dǎo)致出血，患者的死亡率高達(dá)30%[5]。需及時采取治療手法予以干預(yù)，堵塞曲張靜脈。

聚桂醇注射液是治療靜脈曲張的常用硬化劑，通過與血管內(nèi)細(xì)胞表面的細(xì)胞膜相互作用，使曲張靜脈周圍纖維化[6]。通過增大血管內(nèi)皮接觸面積，對血管內(nèi)皮進(jìn)行一定程度損傷，從而生成血栓，以此來壓迫曲張靜脈起到止血的作用。氰基丙烯酸丁酯是組織膠的主要成分之一，其作用機制是組織膠在微量陰離子作用下，在短時間內(nèi)可以產(chǎn)生聚合反應(yīng)，將曲張血管進(jìn)行固化并堵塞。組織膠能夠使得黏膜表層 及深層的曲張靜脈閉塞，從而降低靜脈曲張再出血率及復(fù)發(fā)率。聚桂醇聯(lián)合組織膠治療后注射的聚桂醇粘附于注射部位血管內(nèi)，使血管變細(xì)并閉塞，引起機體發(fā)生炎性病變以及組織纖維化[7]。胃底靜脈注入組織黏合劑后可有效阻斷胃底到食管曲張靜脈內(nèi)的血液流動，胃管曲張靜脈壓力下降后，可以有效減少再出血情況的發(fā)生[8-10]。研究結(jié)果表明，實施組織膠聯(lián)合聚桂醇改良三明治夾心注射法患者的治療有效率顯著高于傳統(tǒng)注射法的患者，其術(shù)中注射點位和組織膠用量更少，止血效果更好且并發(fā)癥發(fā)生率更低（P<0.05）。

綜上所述，將內(nèi)鏡下聚桂醇聯(lián)合組織膠改良注射法應(yīng)用于胃底靜脈曲張的治療中效果顯著，可以有效緩解胃底靜脈曲張的臨床癥狀，有效止血，發(fā)生并發(fā)癥的概率低，安全性更高，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。