病理性近視引起視力下降的影像學病因及護理干預措施分析

袁芳蘭，賈慧麗

（深圳市眼科醫院/深圳眼科學重點實驗室/暨南大學附屬深圳眼科醫院 手術室，廣東 深圳 518040）

0 引言

病理性近視主要是指屈光度≥-6.00D高度近視患者的屈光度數持續增加以及眼軸持續延長并發生后極部的一系列病理改變[1]。作為全球范圍內最重要的致盲性眼病之一，病理性近視具有發病率較高以及發病人群增長速度逐年遞增的特點[2]。該病患者往往視功能存在不同程度的受損，病情嚴重患者甚至會發生不可逆的失明，繼而對患者的日常生活、工作產生極大的影響[3]。脈絡膜新生血管以及黃斑萎縮等典型病變是導致病理性近視患者視力下降的重要原因，在一定程度上增加患者家庭以及社會的經濟負擔[4]。既往，臨床上針對病理性近視發病率的相關研究報道并不少見，而相關病因學分析研究較少[5]。隨著近年來影像學技術的飛速發展，黃斑劈裂、黃斑裂孔以及黃斑前膜等交界區病變開始得以被觀察到，而關于上述病變的發生情況尚未明確。鑒于此，本文通過研究病理性近視引起視力下降的影像學病因及護理干預措施，以期為臨床病理性近視的合并癥診治提供參考依據，現作以下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將醫院從2018年2月-2021年2月收治的97例病理性近視引起視力下降患者納入研究。其中男性37例，女性60例；年齡21～70歲，平均（52.33±10.37）歲；最佳矯正視力為手動0.3～1.0，平均（0.53±0.27）；等效球鏡屈光度為-6.00～-25.00D，平均（-13.01±5.22）D；眼軸長度為26.7～32.5mm，平均（28.81±1.73）mm。入組標準[6]：所有受試者均為高度近視，即等效球鏡屈光度≥-6.00D或眼軸長度≥26.5mm；所有受試者均經眼底檢查確診伴有下述1種或多種眼底改變：①漆裂紋；②CNV；③Fuchs斑；④黃斑萎縮；⑤黃斑裂孔；⑥視網膜劈裂；⑦黃斑前膜；無臨床病歷資料缺失；均為成年人。剔除標準：合并葡萄膜炎、青光眼、糖尿病視網膜病變、年齡相關性黃斑變性以及晶狀體脫位等疾病者；彩色眼底照相以及光相干斷層掃描圖像治療下降者；合并全身結締阻止疾病或（和）自身免疫性疾病者；既往有影響屈光度數、眼球后極部形態以及視力的眼部外傷史或（和）手術史者。入組人員均于同意書上具名，醫院倫理委員會獲悉并核準。

1.2 研究方法

（1）借助國際標準對數視力表對所有受試者的最佳矯正視力進行測量，且將小數視力轉化成最LogMAR視力進行統計、記錄。由專業的視光醫師借助綜合驗光儀完成相關檢測，針對視力極不理想者，通過檢影手動插片記錄，并以等效球鏡屈光度完成屈光度數值的計算。（2）對所有受試者均實施充分散瞳處理，選用眼底照相機的Normal模式，完成后極部45°眼底圖像的拍攝。以頻域OCT檢查所有受試者，并將黃斑部作為目標部位，將中心凹作為掃描中心，選擇光源中心波長840nm，軸向掃描頻率70kHz。以眼底血管噪音儀，對CNV，漆裂紋，黃斑出血以及點狀內層脈絡膜病變（PIC）患者實施熒光素眼底血管造影以及吲哚菁綠血管造影，之后采用30°鏡頭7個視野以及55°鏡頭9個方向實施拍攝。針對視網膜存在強反射病灶受檢者進行OCT血管成像，選擇視網膜血流成像掃描模式，以黃斑區3mm×3mm以及6mm×6mm為掃描區域，保證覆蓋所有病灶部位，保留清晰度最理想的圖片。

1.3 評價標準

由醫院2名眼底病專科醫生通過雙盲法對所有眼部影像結果實施判定，當兩者判定結果存在差異時，由第3位上級醫生進行最后判定。所觀察的黃斑區病理變化涵蓋下述幾項：①漆裂紋；②近視性CNV（MCNV）；③Fuchs斑；④黃斑萎縮；⑤黃斑區視網膜劈裂（MRS）；⑥黃斑裂孔；⑦黃斑前膜；⑧PIC。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 97例病理性近視引起視力下降的影像學病因分析

97例病理性近視引起視力下降的影像學病因按照占比從高到低的順序分別為MCNV、漆裂紋、MRS、黃斑萎縮、黃斑前膜、黃斑全層裂孔、黃斑板層裂孔及PIC，占比分別為63.92%、38.14%、34.02%、30.93%、28.87%、11.34%、10.31%、2.06%，見表1。

表1 97例病理性近視引起視力下降的影像學病因分析（例，%）

2.2 病理性近視所致視力下降不同病因患者相關參數對比

病理性近視所致視力下降病因為MCNV、漆裂紋、MRS、黃斑萎縮、黃斑前膜、黃斑板層裂孔、黃斑全層裂孔患者的年齡分別為（52.39±1.40）歲、（53.10±1.41）歲、（52.57±1.38）歲、（53.45±1.45）歲、（54.22±1.47）歲、（52.87±1.42）歲、（55.10±1.51）歲，均高于PIC患者的（31.07±1.03）歲；MCNV、漆裂紋、黃斑萎縮、黃斑板層裂孔、黃斑全層裂孔患者的視力分別為（0.55±0.13）LogMAR、（0.51±0.12）LogMAR、（0.60±0.14）LogMAR、（0.63±0.15）LogMAR、（0.52±0.11）LogMAR，均高于PIC患者的（0.35±0.10）LogMAR，而MRS及黃斑前膜患者的視力分別為（0.30±0.10）LogMAR、（0.29±0.08）LogMAR，均低于PIC患者的（0.35±10）LogMAR（均P<0.05），見表2。

表2 病理性近視所致視力下降不同病因患者相關參數對比（）

表2 病理性近視所致視力下降不同病因患者相關參數對比（）

注：與PIC相比，*P<0.05

3 討論

目前，臨床上按照屈光性質的差異可將近視分作單純性近視以及病理性近視。前者絕大部分起源于青春期，往往伴隨著發育停止逐漸趨于穩定，且病情進展普遍較慢，屈光度通常為低中度，臨床矯正效果相對理想，患者的視功能普遍正常[7-9]。后者往往在患者的早年即已發生，且隨著年齡的增長近視度數呈進行性加深，且于青春期階段進展快速，眼軸顯著延長，往往在成年后進展相對緩慢[10-12]。該類患者往往伴有夜間視力較差、漂浮物以及閃光感等癥狀，同時眼底可發生黃斑出血、豹紋狀眼底、漆裂紋、近視弧形斑以及視網膜下新生血管等相關病理變化，視功能下降明顯。相關研究報道顯示，并非所有的病理拜年話均會導致顯著的視功能降低，大多數患者于眼底出現結構異常以及視功能下降并影響工作、生活是方才選擇到醫院接受診治[13-15]。因此，對病理性近視所致視力下降的病因進行分析顯得尤為重要，亦是目前臨床廣大醫務工作者共同關注的熱點。

本文結果發現，97例病理性近視引起視力下降的影像學病因以MCNV占比最高，即63.92%，這在陶紹武[16]以及閆淑[17]等的研究報道中得以佐證：邯鄲市45例高度近視以及鄭州市67例病理性近視黃斑病變患者中導致視力下降的主要病因均為MCNV。此外，本研究結果發現不同病理改變導致視力下降的程度存在明顯差異，其中黃斑萎縮患者的視力下降最為明顯，而MCNV以及黃斑裂孔患者視力下降程度位列第二位、第三位。由此可見，MCNV影響范圍較廣，且對患者的視功能損害程度較為明顯，屬于本研究中導致病理性近視患者視力下降的最主要原因。其中Wong等[18]的一項關于歐洲以及牙周人群的循證醫學系統性回顧綜述亦提到相似觀點。而劉興亮等[19]通過對我國溫州地區的612例高度近視患者視力受損情況進行研究發現，黃斑萎縮導致患者視力下降以及致盲的幾率較高。然而，本研究結果卻顯示黃斑萎縮人數占比較低。導致兩項研究存在差異的主要原因可能和納入研究對象標準不同有關。另外，漆裂紋形成可導致受牽拉的脈絡膜毛細血管破裂出血，繼而滲入RPE和Bruch膜逐漸，并促進黃斑部出血灶的形成。亦或是導致脈絡膜毛細血管通過Bruch膜破口，繼而于視網膜下形成非正常的血管，進一步導致視力的顯著降低。本文結果還顯示了黃斑裂孔患者中伴有黃斑前膜人數超過1/2，由此推測病理性近視視網膜前膜的高發可能和黃斑裂孔密切相關。考慮原因，可能在于：視網膜前膜和內界膜粘連相對緊密，內界膜表面細胞極易出現收縮，并可持續分泌大量的膠原蛋白，而到刺激視網膜前膜發展，最終損害視網膜，引起視力的下降[20]。此外，PIC患者發病年齡普遍較早，而其他眼底改變發生年齡較大，提示了高度近視患者的視功能水平降低可能和年齡增殖有關。究其原因，可能是隨著年齡的增長，眼軸明顯拉長，RPE層功能降低，脈絡膜灌注延遲，最終引起視功能水平降低。

綜上所述，MCNV屬于病理性近視出現視力下降的最常見原因，其中黃斑萎縮所導致的視力下降程度最為明顯，應予以重點關注。