胸腹腔鏡食管切除術治療食管癌患者的效果

李開明

（阜新市第二人民醫(yī)院（阜新市婦產(chǎn)醫(yī)院），遼寧 阜新 123000）

現(xiàn)今，食管癌是臨床上病情比較嚴重的一種常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤病。該病癥的發(fā)生率占所有惡性腫瘤的2%。臨床最常見的食管癌主要為中下段食管癌，發(fā)病率在40%以上[1]。食管癌患者的主要表現(xiàn)是有吞咽方面的障礙，在吞咽食物時會存在疼痛，并出現(xiàn)食物反流。在病情發(fā)展后，病變嚴重者會存在無法吞咽和吞咽時疼痛難忍的表現(xiàn)[2]。食管癌具有較高的病死率，為幫助患者促進臨床癥狀的改善，提高整體生活質量和生存率，應堅持及早對患者進行手術切除。對食管癌患者實施手術治療是一種可行的治療方法[3]。傳統(tǒng)意義上通過開胸手術對患者治療可發(fā)揮一定的治療成果。但易導致患者面臨巨大的傷口，使患者在手術后出現(xiàn)應激反應和發(fā)炎等相關表現(xiàn)，對整體的恢復產(chǎn)生阻礙作用。近年來，微創(chuàng)技術在不斷發(fā)展，可經(jīng)過腹腔鏡微創(chuàng)外科手術對惡性腫瘤進行治療，得到了臨床的廣泛支持和關注[4]。基于此，本研究旨在探討采用胸腹腔鏡食管癌切除術對食管癌患者進行治療的效果，通過傳統(tǒng)開胸手術進行對照，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究對象選自2019年2月至2020年5月于我院治療的食管癌患者，采用隨機奇偶數(shù)的方法將84例研究對象分為觀察組和對照組，各42例。觀察組中男22例，女20例；年齡在23～82歲，平均年齡（52.16±13.28）歲。對照組中男21例，女21例；年齡在22～82歲，平均年齡（53.48±12.89）歲。兩組入組研究對象經(jīng)過診斷均得以確診，所有調查對象的臨床資料遞交倫理委員會審核并獲得批準。兩組研究對象一般資料比較，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：所有患者均被診斷為食管癌，符合食管癌的診斷標準；所有患者存在胃鏡和相關病例活體組織檢驗的診斷依據(jù)[5]；所有患者顯示無遠處轉移，也無腫瘤外侵等相關情況[6]；所有患者均為到我院進行手術治療；患者的臨床一般資料完整，簽署知情同意書。排除標準：合并嚴重的精神類病癥或意識障礙的患者；存在嚴重的器質性病變的患者；存在凝血功能障礙或近期服用過抗血小板聚集藥物的患者[7]；存在嚴重的感染或者內分泌系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)病癥的患者；合并嚴重的肺部病變的患者；對手術治療不耐受的患者；因多種原因不能完成本研究治療工作而中途退出研究組的患者。

1.3 方法 入院后首先積極的對患者進行營養(yǎng)干預，調節(jié)患者的身體各項指標維持平衡，并對患者的身體情況進行評估，積極的為手術工作進行準備。為了防止因手術操作的熟練程度差異而導致結果不一致，本研究所有的手術均通過同1名外科醫(yī)師主刀操作。對照組所采取的手術方案是傳統(tǒng)的開胸手術方案，通過三切口食管切除手術進行治療，應用的麻醉方案為全身麻醉，在麻醉結束后對患者采用單腔管氣管插管輔助雙肺通氣。在手術時，患者應選擇左側臥位，選擇右胸后側進行切割，將患者的皮膚和皮下筋膜組織等切開，首先分離胸腔這一段的食管，然后在胸腔視野之內對目力所及的淋巴結進行逐一清掃。通過護士輔助患者改變?yōu)檠雠P位，對患者頸部位的食管進行清理，操作的原則基本與上述原則相同。之后對患者進行開腹手術，常規(guī)清理腹腔中的淋巴結，選擇劍突部位作一約3 cm的切口，以方便能夠將患者的胃體和胸腔內食管段扯出，在此基礎上著手進行管狀胃的制作，再將其牽拉到患者的頸部，里面一層縫合時應用可吸收線，外面一層縫合時則選擇絲線。為患者留置引流管，常規(guī)實施胃腸減壓，按順序關閉手術切口并進行縫合，術后常規(guī)進行抗感染和引流等工作。觀察組患者采用胸腹腔鏡食管切除術治療，手術前的準備工作和對照組基本一致，在手術時患者選擇左側臥位，選擇腋中線第6～7跟肋骨之間作一切口，長度約為15 mm，并在第3～4肋骨間隙制作一約5 mm的切口，這一切口是手術操作的主操作孔，之后在肩胛線第9肋間作一切口，長度為15 mm，該切口為輔助操作孔，自操作孔將胸腔鏡放置胸腔中，以便了解食管癌的具體分布情況和表現(xiàn)。游離臍靜脈，之后選擇Hamlock夾閉，并通過超聲刀進行離斷，對胸腔段的食管進行游離，對食管旁的淋巴結進行清掃，附帶清掃左右喉返神經(jīng)，通過胸腔閉式引流術進行引流，對切口進行縫合，堅持按順序縫合的原則。術后患者以平臥位為主要體位，在肚臍上方1～3 cm的部位選擇與左側鎖骨中線相交會的交界點，并選擇左側肋骨邊緣以下、劍突以下、右側鎖骨中線和肚臍上方約3 cm水平交匯的點作一小孔，在此孔洞中放置腹腔鏡，然后對胃體進行游離，需小心謹慎的切斷肝胃和脾胃韌帶，還要清除胃部左側的動脈旁邊淋巴結和相關的脂肪組織，之后小心處理胃左側血管，同樣使用Hamlock方法進行夾閉，然后應用超聲刀離斷。在左側的胸鎖乳突肌前進行切口，以方便分離頸前肌肉群，遠處一端通過10號可吸收線進行縫合，之后進行牽引。然后對劍突下的切口進行擴大化，通過此切口將胃體提出，游離處理后著手制作管狀胃，吻合口需進行常規(guī)包埋，頸部切口經(jīng)過沖洗后，常規(guī)放置引流管，對患者頸部皮膚的切口按順序逐層縫合，注意對引流管的處理，然后按順序縫合患者的腹部切口，手術后常規(guī)進行抗感染治療。

1.4 觀察指標 ①并發(fā)癥：并發(fā)癥主要包括吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷、傷口感染、肺部感染、胸腔積液等。②手術及康復指標：統(tǒng)計兩組研究對象的術中清掃淋巴結個數(shù)、手術時間、術中出血量、術后引流量、胃腸道功能恢復時間、住院時間。③生活質量：通過健康調查簡表（SF-36）對患者進行評分，評分主要從生理功能（包括條目3的問題）、生理職能（包括條目4的內容，0～25分）、軀體疼痛（包括7、8條目的內容，0～24分）、一般健康（包括條目1和10的內容，0～10分）、精力（包括條目9.1、9.5、9.7、9.9的內容，0～6分）、社會功能（條目6和9.10的內容，0～10分）、情感職能（包括條目5的內容，0～6分）和精神健康（包括條目2和9.2、9.3、9.4、9.6、9.8的內容，0～30分）各個方面實施評價，每項最終得分都為0～100分，分數(shù)高則代表生活質量高。④負面心理：以GAD-7焦慮篩查量表[8]評估焦慮情緒，該評分主要包括7個條目的內容，每個條目分為4個等級，分別為完全沒有、時而有、一半以上時間有、幾乎天天有，評分為0～3分。總分為0～21分，其中0～4分為無焦慮癥狀；5～9分為存在輕微焦慮；10～13分為存在中度焦慮；14～18分為存在重度焦慮；19～21分為存在極重度焦慮。以PHQ-9抑郁癥狀篩查量表[9]評估抑郁情緒，該評分主要包括9個條目的內容，每個條目分為4個等級，分別為從來沒有、偶爾有、一半以上的時間有、幾乎每日都有，評分為0～3分，總分為0～27分。其中0～4分表示沒有抑郁；5～9分表示可能存在輕微抑郁；15～19分表示存在中度抑郁；20～27分為存在重度抑郁。⑤滿意度：通過《住院/門診患者滿意度測評量表》實施評價，量表主要從對醫(yī)院服務的總體評價（2題）、醫(yī)護人員的服務質量（5題）、醫(yī)護人員的溝通解釋（4題）、醫(yī)護人員的技術水平（3題）、醫(yī)院環(huán)境設施（5題）、醫(yī)院服務流程（5題）、對醫(yī)院忠誠度（3題）7個角度實施評估，共涉及27個題目。每個題目均包括很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意5個項目，分別賦予4、3、2、1、0分，總分為0～108分，評分高則滿意度高。注：≥96分為非常滿意；86～95分為滿意；76～85分為基本滿意；＜76分為不滿意。

1.5 統(tǒng)計學方法 所有涉及的數(shù)據(jù)資料導入IBM SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件開展驗證分析工作。等級資料（滿意度）以[n（%）]形式表示，實施秩和檢驗推導出U（Z）值和P值；計數(shù)資料（吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷、傷口感染、肺部感染、胸腔積液等）以[n（%）]形式表示，實施χ2檢驗，推導出χ2值和P值；計量資料（術中清掃淋巴結個數(shù)、手術時間、術中出血量、術后引流量、胃腸道功能恢復時間、住院時間、SF-36評分、GAD-7評分、PHQ-9評分）以（）形式表示，實施t檢驗，推導出t值和P值。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組5例并發(fā)癥，占11.90%，相比對照組16例并發(fā)癥，占38.10%明顯更低（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 兩組手術及康復指標比較 觀察組在手術、術后引流、胃腸道功能恢復、住院等時間方面和對照組相比，明顯更短（P＜0.05），觀察組術中對淋巴結清掃的數(shù)量多于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的手術及康復指標比較（）

表2 兩組患者的手術及康復指標比較（）

2.3 兩組生活質量比較 治療前，兩組的生活質量差異不顯著（P＞0.05），治療后觀察組具有更高的生活質量（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者經(jīng)過不同干預前后的生活質量比較（分，）

表3 兩組患者經(jīng)過不同干預前后的生活質量比較（分，）

2.4 兩組負面心理比較 治療前，兩組患者的焦慮和抑郁情緒比較嚴重（P＞0.05），治療后觀察組的焦慮和抑郁情緒改善更好（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者經(jīng)過不同護理前后的焦慮和抑郁情緒比較（分，）

表4 兩組患者經(jīng)過不同護理前后的焦慮和抑郁情緒比較（分，）

2.5 兩組滿意度比較 觀察組40例滿意，占95.24%，明顯比對照組的34例占80.95%更高（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者經(jīng)不同護理后的滿意度比較[n（%）]

3 討論

在我國，食管癌具有較高的發(fā)病概率，且臨床病死率也相對較高。目前，對食管癌的發(fā)病機制還未完全明確，大部分學者認為是因為硝酸鹽類物質攝入或者食物中微量元素、無機鹽缺乏等不良因素共同作用的結果[10-14]。食管癌在治療方面仍然停留在化療、放療和手術切除等常規(guī)治療方法中。手術切除是臨床治療食管癌的主要治療方式[15]。傳統(tǒng)的開放式食管癌切除手術因為存在較大的創(chuàng)口，手術后需為患者留置多條引流管，所以易導致患者的康復面臨一系列的問題[16]。隨著近年來臨床手術技術的不斷成熟，腔鏡技術發(fā)展的也更加的成熟，將其應用在食管癌手術中總體而言所取得的效果要比傳統(tǒng)開胸手術更好[17]。

食管癌這種腫瘤病癥的危險性是不言而喻的，隨著這幾年我國的外科治療技術在不斷的提高，臨床對食管癌患者采取有效的手術方法實施治療，也變得越來越成熟。目前將胸腔鏡食管切除手術應用在食管癌的治療中可以發(fā)揮顯著的治療作用，治療方法可以在微創(chuàng)技術的配合之下嫻熟的開展各項外科操作，能夠在減少損傷的同時提高對患者治療的效果。將胸腔鏡應用在食管癌患者的治療中，能夠減輕對胸部和腹部等產(chǎn)生的損傷，這種治療方法縮小了手術的切口，并且能盡可能保證患者胸腔胸廓的完整性。相比傳統(tǒng)的手術而言，這種手術方法更好的維持了患者術后的心肺功能。而且由于手術屬于一種微創(chuàng)治療方法，所以手術當中對患者顯露的部位較少，但在腔鏡的放大作用之下，視野卻更加的廣泛和清晰，使得手術的治療效果得到顯著的提升，安全性也得到了保障。通過胸腔鏡食管癌切除手術對患者進行治療可以盡可能的將患者受到的創(chuàng)傷降到最低，這種治療方法可以降低患者出現(xiàn)肺部感染等相關風險事件的發(fā)生概率，有助于患者術后的恢復。由于這種手術方法治療徹底，所以和傳統(tǒng)的開胸手術在治療效果上明顯更占優(yōu)勢。但是在手術當中也要注意吻合部位處理工作，盡可能減少患者術后可能出現(xiàn)瘺變的風險。但在對患者治療的時候也要注意，這種手術在病例選擇上非常重要，所以要嚴格的把握手術的指征。這種手術特別適用于早期和中期的中下端患者，在手術之前常規(guī)的通過CT進行檢查并對腫瘤長度超過5 cm且侵犯患者鄰近組織和肺門的一些病例，要進行慎重的考慮。而且手術耐受不佳、曾經(jīng)存在過胸腹腔鏡手術史或有嚴重感染史、過度肥胖等相關的癥狀患者要列為手術禁忌的范疇之內，在治療中充分的保證患者的安全。

本研究結果顯示，觀察組的治療效果更為理想。由此可見，對食管癌患者采用胸腹腔鏡食管切除術治療能夠減少并發(fā)癥對患者機體產(chǎn)生的影響，且還能夠強化對淋巴結清掃的個數(shù)，優(yōu)化各項手術指標，對促進患者的康復發(fā)揮了重要作用[8]。這主要得益于胸腹腔鏡能夠獲得更寬闊的視野，和傳統(tǒng)的開胸手術相比能夠達到更為理想的清掃效果[18]。除此以外，氣道的通暢程度和患者的肺功能狀態(tài)等因素有關，這也決定了肺功能的優(yōu)劣程度，而傳統(tǒng)的開胸手術因為對患者產(chǎn)生的損傷面積較大，會累及到患者的肺組織和內臟，所以易導致患者在治療之后出現(xiàn)多種不良的并發(fā)癥，甚至會影響患者的呼吸功能[19]。而胸腹腔鏡手術不會破壞患者的膈肌完整性，也不會加重對患者肺功能的損害，這樣就減少了引流量和出血量，改善了患者的疼痛程度，對于促進患者術后盡早康復發(fā)揮了重要的作用。本研究結果與相關研究結果一致，可進行相互論證[20]。

綜上所述，食管癌患者通過胸腹腔鏡食管切除術進行治療的效果優(yōu)于傳統(tǒng)的開胸手術，可有效促進患者病情的恢復，提高整體治療質量，降低并發(fā)癥出現(xiàn)的概率，改善患者的焦慮和抑郁情緒，使生活質量得到提高，患者的滿意度更高。