基層醫院181例藥品不良反應報告分析

黃 茜 陳常鳳 史亦麗

（1 北京市順義區空港醫院藥劑科，北京 101318；2 北京協和醫院藥劑科，北京 100730）

我院是一所二級兼具社區醫院功能的綜合性醫院，所面對的人群也多為中老年慢性疾病患者，其不良反應的發現、處理對于此類人群的疾病進展轉歸等是極為重要的。不良反應作為基層藥學服務的重點內容之一，逐漸受到醫師與患者的關注。藥品不良反應（adverse drug reactions，ADR）的定義是指合格的藥品在正常用法、用量的情況下，出現的與用藥目的無關的或意外的有害反應。通過對ADR的監測、分析，將其結果反饋于臨床，便于警示臨床醫師安全用藥，盡可能防止患者藥源性疾病的發生，有助于減少醫患糾紛。本研究對我院2017—2019年181例藥品不良反應報告進行了回顧性分析，旨在研究基層醫院ADR發生的規律特點，保障患者的用藥安全。

1 資料與方法

在國家藥品不良反應監測網絡上檢索，從我院2017—2019年上報的ADR報告中共檢索出181例報告。通過Excel軟件對患者的年齡、性別、家族史、既往史、藥品品種、給藥途徑、ADR發生時間、主臨床表現等資料進行回顧性分析。本研究已獲得我院倫理委員會的批準。

2 結果

2.1 不良反應報告的基本情況 在181不良反應報告中，關聯性評價結果為5例肯定（2.76%），123例很可能（67.96%），53例可能（29.28%）。在181例患者中，男性98例（54.14%），女性83例（45.86%）。見表1。

表1 181例不良反應患者的性別與年齡分布

2.2 不良反應的發生時間 2017年65例，2018年69例，2019年47例。181例患者的既往史，43例既往史不詳，127例無既往史，11例有既往史。56例無家族史，125例家族史不詳。181例不良反應的藥品品種及種類見表2。

表2 引起藥品不良反應的品種及構成比例

2.3 發生不良反應的時間分布 在181例報告中，149例患者（82.32%）在用藥0～2 d內出現不良反應，18例患者（9.94%）在連續用藥3～7 d內出現不良反應，14例患者（7.73%）在連續用藥8～16 d內出現不良反應，見表3。

表3 發生藥品不良反應的時間分布及構成比例

2.4 劑型與途徑 引起不良反應的給藥途徑包括靜脈注射給藥106例（58.56%），口服給藥65例（35.91%），局部給藥如眼、耳共7例（3.86%），其他如肌肉、皮下注射等3例（1.66%）。見表4。

表4 發生藥品不良反應的給藥途徑及構成比例

2.5 引發不良反應較多的前5位藥品 上報的懷疑藥品共52種，其中同一藥品引發ADR例數較多的有注射用頭孢他啶27例、左氧氟沙星氯化鈉注射液14例、注射用阿奇霉素8例、阿莫西林膠囊8例、前列地爾注射液7例，前4種均為抗微生物藥物。

2.6 不良反應臨床表現 181例患者發生不良反應所涉及的器官系統及臨床表現見表5。

表5 不良反應涉及的器官系統及臨床表現

3 討 論

3.1 基層醫院應關注老年患者的用藥安全 在181例ADR報告中，患者年齡最小為9歲，最大為89歲，就診年齡分類中29歲以下占2.21%，30～59歲占22.1%，59歲以上占75.69%，可見老年患者發生ADR的概率較高。根據老年人的生理特點趨勢，隨著年齡的增長，臟器功能會逐漸減退，進一步會導致其機體代謝減慢，導致藥物在體內蓄積，這是老年人發生ADR概率相對較高的原因[1-2]。此外，因為老年人患有多種慢性疾病，對應慢性疾病使用的藥品品種數也在逐漸增多，由藥物相互作用導致的ADR也較為多見。因此，基層醫院的醫師更應關注老年患者的用藥情況，在初次使用藥物后，一定要叮囑患者注意可能發生的ADR。在藥物使用初期可由小劑量開始，根據癥狀逐漸增加劑量，若患者出現不適感，應注意隨時調整劑量或減停藥物。對于老年患者的藥物使用，做到盡量精簡藥物種類，避免多重用藥對老年患者的身體健康造成影響?；鶎铀帋熥鳛槁」芾韴F隊的一員，應與醫師、護士一起參與到老年患者的日常藥物監測管理。

3.2 加強ADR發生率較高藥物的監測 我院作為基層醫院，日常診療以常見病種為主，主要包括2型糖尿病、高血壓、高脂血癥、冠狀動脈粥樣硬化、腦梗死等慢性疾病，還有較為常見的感染性疾病，如呼吸道感染、泌尿系感染、膽囊炎、幽門螺桿菌感染、急性胃腸炎等。分析引發ADR的藥品種類中，抗微生物藥物發生率最高為39.77%（72/181），這主要與其適用范圍大，臨床應用涉及科室多有關。目前感染性疾病是基層醫院的常見病，老年人免疫力下降，呼吸系統感染、泌尿系統感染更多見，加之皮試假陰性、不合理用藥等情況的影響，故其ADR發生率居首位[3-4]。其次是心腦血管類藥物，此類藥物是老年慢性疾病患者的必備藥物，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、動脈粥樣硬化等患者均需長期服藥，且需根據病情進行藥物調整。此類藥物在初次使用時常會發生不能耐受的現象[5]。如二甲雙胍會引起惡心、嘔吐，依那普利引起干咳，阿托伐他汀引起肌肉酸痛等。如患者不能耐受，則需及時更換藥物。由此可見，臨床需加強監測ADR發生率高且使用頻率高的藥物。

3.3 注意用藥早期的ADR監測，及時發現并處置 本研究中82.32%的ADR在用藥0～2 d出現，提示用藥后0～2 d應密切觀察患者的生理狀況，以便及時應對處理。有些ADR可耐受，如普利類導致的干咳、二甲雙胍導致的惡心、腹瀉等，患者耐受后不需停藥，可繼續服藥。有些ADR輕微，停藥后ADR反應即消失，如藥物引發的靜脈炎、頭痛等，停藥處理即可，也可更換其他藥物進行治療。對于較為嚴重的ADR，需立即停藥，給予對應處置，患者緩解或痊愈后，囑患者記住過敏藥物的名稱，避免患者的再次使用。

3.4 加強合理用藥原則的宣傳，盡可能的減少靜脈給藥 在181例ADR中，靜脈注射58.56%，占了50%以上，口服給藥占35.91%。相比其他途徑給藥，靜脈給藥途徑發生ADR的頻率最高。分析其原因可能為[6]：①在靜脈給藥時，對藥品質量要求高，微粒限量、內毒素、滲透壓、pH值等誘因會直接導致ADR的發生，需制藥企業關注制劑的質量[7]。如頭孢他啶粉針同一批次1周內出現過8次過敏反應，排除其他因素后，聯系廠家更換批次，ADR明顯減少。②在輸液操作過程中，要避免因2種藥品輸注中間未沖管、配置的液體放置時間過長、調節滴速過快等引發的ADR[8]。如在患者輸液過程中自行調快莫西沙星滴速，引發心悸、出虛汗，護士發現及時調回滴速后，患者好轉。③在靜脈途徑給藥時，藥物直接進入血液循環，對血管和機體的刺激較強，易發生靜脈炎等ADR[9]。④靜脈給藥在醫院輸液室進行，護士能隨時觀察患者情況，如發生ADR可及時處理并上報，口服途徑給藥是患者回家自行服用，若發生ADR不一定能識別或回到醫院進行處理，這也使靜脈給藥引起的ADR收集較多[10]。

3.5 關注不同藥物引發的ADR的表現，及時有效處置 在181例ADR中以皮膚損害最多，臨床表現以皮疹、皮膚瘙癢、紅腫熱痛為主，這可能與皮膚損害的臨床表現更易于觀察有關[11]。藥疹主要是由于機體的變態反應所致，臨床常用藥物中的抗原在進入人體后引起應激狀態易誘發變態反應[12]。其次，外周血管系統靜脈炎，多為前列地爾注射液、中藥注射液引起[13]。前列地爾注射液在引起不良反應的藥品中名列前5位，主要與其特性、儲存、使用條件有關。前列地爾注射液應在密封、遮光條件下，0～5 ℃保存，與生理鹽水混合后要在2 h內使用，以避免脂微球破裂，將其包裹的前列地爾釋放易引發ADR[14]。中藥注射液如天麻素注射液等因提取工藝、輸液配伍、個體差異等因素易引發ADR[15]。

對于嚴重不良反應中的過敏性休克，我院抗微生物藥物引發的過敏性休克為4例，引發原因考慮由于皮試假陰性引發，在患者出現血壓下降、面色蒼白、心動過速、呼吸困難等異常癥狀時，第一時間進行了有效救治，患者痊愈。中藥天麻注射液引起的過敏性休克為1例，需引起警示。此患者為過敏體質（多種藥物、食物過敏），在開具處方過程中，醫師未予以格外注意，在輸注天麻素注射液過程中發生過敏性休克，經搶救后患者痊愈，由此提示對過敏性體質患者用藥需謹慎。醫師在開具藥物前，應詳細了解患者疾病史及用藥史，并詢問患者的過敏史，這是必不可少的診療步驟，能有效降低過敏性休克的發生率。對于不具備搶救條件的醫院，應盡可能的減少易誘發過敏性休克的藥物輸注[16]。

此外，因為中藥注射劑主要成分存在多樣性和復雜性[17]，如中藥注射劑與西藥注射劑之間、中藥注射劑兩兩之間經同一靜脈通道輸注時，藥液極易產生物理、化學變化，導致患者在輸注過程中引發ADR。在藥師建議下，如輸注兩組不同藥液，在其間增加1袋100 mL 0.9%氯化鈉注射液或100 mL 5%葡萄糖注射液進行“沖管”操作，以確保同一靜脈通道給藥的兩組藥物之間不發生相互作用[18]。同時藥師建議，臨床盡量減少合并輸液的藥品品種數，降低ADR的發生率。

3.6 院內ADR上報的改進及相應舉措 基層醫院ADR上報主要來源于門診醫師和臨床藥師，但在填報過程中經常有缺項情況，需臨床藥師進行后續補充。對于住院患者發生的ADR，醫師自愿呈報較少，多為藥師查房過程中詢問發現，此情況會造成ADR漏報現象，也使ADR發現不及時，不能起到對全院的警戒作用。鑒于以上情況，基層醫院應加強醫務人員ADR的發現、處理、上報等培訓，增加醫護人員的重視程度[19]。在醫院管理制度方面，加強ADE相關制度的完善，對聯合輸液品種進行限制、把氯化鈉注射液、葡萄糖注射液沖管操作等加入到醫療、護理操作的管理條款中。

通過對基層醫院181例ADR報告分析，藥物不良反應的發生與藥物本身、患者過敏體質、藥品聯用、用法用量等因素相關[20]。這就需要從醫院管理層面完善藥品不良反應的相關制度，在實際工作中發生的問題，進行匯總分析，完善相關制度及宣傳，避免相似問題的再次發生。臨床醫師在診治過程中，要做到詢問患者用藥史、過敏史、家族史，在開具藥物時做到處方精簡，避免藥物相互作用引發ADR，慎重、合理的為患者選擇適宜藥物。在輸液操作過程中要注意藥物滴速，并注意觀察患者的反應，如有異常，及時停藥進行緊急處理，避免造成不可挽回的損失。藥師對患者進行藥學服務時，需做到對藥品常見ADR進行告知，幫助患者正確認識ADR，減少服藥顧慮。只有通過醫院、醫藥護、患者的共同重視，對ADR做到及早預防，才能減少其的發生，保障患者的用藥安全。