會陰超聲檢查聯(lián)合會陰干預(yù)法對產(chǎn)后女性盆底功能的遠(yuǎn)期影響

郁麗琴 劉 麗 劉芊艿

（江西省吉安市安福縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 吉安 343200）

盆底功能障礙性疾病即為盆底支持組織松弛、損傷與退化而引發(fā)的系列疾病。盆腔巨大腫物、慢性呼吸道疾病、妊娠、年齡、絕經(jīng)、長期咳嗽與分娩等為該疾病的高危因素[1]。隨著女性盆腹動力學(xué)、體內(nèi)激素水平的改變以及在分娩過程中抬頭吸引術(shù)、產(chǎn)鉗術(shù)等助產(chǎn)方式的應(yīng)用，對產(chǎn)婦盆底支持結(jié)構(gòu)、尿道周圍組織支撐力均造成了不良的影響[2]。會陰干預(yù)主要包括胎兒娩出時(shí)的會陰保護(hù)與側(cè)切[3]。會陰側(cè)切具有可避免盆底過度伸展、會陰嚴(yán)重裂傷、擴(kuò)大產(chǎn)道出口、加快產(chǎn)程等優(yōu)勢。目前臨床會陰側(cè)切率高達(dá)65%～95%。然而會陰切開且無保護(hù)分娩在未切開減壓的盆底組織下，使胎兒娩出期間被迫拉伸，致使肌肉組織筋膜損傷加重與神經(jīng)壓迫受力肌極度牽拉[4]。會陰保護(hù)通過不觸碰胎兒頭部與產(chǎn)婦會陰部，使胎頭自發(fā)娩出，避免因?qū)m縮過猛而造成嚴(yán)重的會陰裂傷。有關(guān)研究顯示，負(fù)性情緒、高咖啡因攝入量、妊娠期糖尿病與吸煙飲酒等因素均可增加孕期及產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。隨著胎兒的生長與羊水量的不斷增多，子宮體積的重量導(dǎo)致子宮位置縱軸垂直于盆底肌，在長期受壓與牽拉盆底、神經(jīng)肌肉之間的接觸部分即可引發(fā)盆底功能障礙[6]。本研究旨在探討會陰超聲檢查聯(lián)合會陰干預(yù)法對產(chǎn)后女性盆底功能的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月至2020年2月于我院行規(guī)范產(chǎn)后盆底康復(fù)的248例產(chǎn)婦作為研究對象，據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組（無側(cè)切保護(hù)）與觀察組（側(cè)切保護(hù)），各124例。對照組產(chǎn)婦年齡23～37歲，平均（32.21±4.49）歲；孕周37～40周，平均孕周（39.07±1.33）周；文化水平：初中20例，高中57例，本科32例，本科以上15例。觀察組產(chǎn)婦年齡25～34歲，平均（29.76±3.43）歲；孕周37～40周，平均孕周（38.14±1.99）周；文化水平：初中18例，高中63例，本科29例，本科以上14例。兩組產(chǎn)婦的孕周、文化水平等基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行對比。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：足月單胎分娩者；經(jīng)POP-Q分度確診為盆腔器官脫垂Ⅰ～Ⅳ度者；具有正常思維、認(rèn)知能力者；未有盆底康復(fù)治療經(jīng)歷者；愿意參與者。排除標(biāo)準(zhǔn)：卵巢功能異常者；死胎引產(chǎn)者；反復(fù)泌尿系感染者；存在妊娠合并癥或其他嚴(yán)重內(nèi)外科疾病者；臨床信息不全者。

1.3 方法 對照組為患者發(fā)放盆底功能障礙性疾病相關(guān)健康手冊、提供心理疏導(dǎo)、家庭與社會支持，以及予以陰道及肝門縮緊動作的盆底肌肉訓(xùn)練等常規(guī)護(hù)理措施。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于不同會陰干預(yù)聯(lián)合早期治療，具體內(nèi)容如下。

1.3.1 成立干預(yù)小組 由本院資質(zhì)水平過硬的產(chǎn)科主任、主治醫(yī)師、護(hù)士長與高級助產(chǎn)士各1名以及有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的2名初級助產(chǎn)士組建干預(yù)小組。所有成員均統(tǒng)一參加早期綜合護(hù)理與不同會陰干預(yù)的專家護(hù)理培訓(xùn)講座。經(jīng)共同查閱該護(hù)理應(yīng)用于臨床的相關(guān)文獻(xiàn)后，結(jié)合產(chǎn)婦個(gè)體情況，以討論會形式確立研究目的與計(jì)劃思路，小組成員各司其職的分別協(xié)調(diào)開展工作，確保護(hù)理質(zhì)量。

1.3.2 超聲檢查 ①檢查前準(zhǔn)備：向患者耐心解釋檢查的過程、目的及作用，并與受檢者及其家屬簽訂倫理知情同意書，指導(dǎo)受檢者保持膀胱適度充盈。②檢查儀器準(zhǔn)備：檢查儀器可采用ZONARA彩色多普勒超聲診斷儀，該探頭為腔內(nèi)探頭，探頭頻率為4～9 MHz，能夠同步完成配套的圖文工作，所有檢查需在小組成員指導(dǎo)下完成。③檢查方法：指導(dǎo)受檢者取截石位，保持髖部屈曲，輕度外展，以便于會陰部充分顯露；使用一次性安全套包裹探頭，涂抹消毒耦合劑，將探頭置于會陰部；囑受檢者保持平靜呼吸，將靜息狀態(tài)下的圖像凍結(jié)并儲存，將平靜呼吸所得圖像進(jìn)行標(biāo)記，觀察盆底各器官的移動情況。當(dāng)移動幅度最大時(shí)，應(yīng)將圖像凍結(jié)并存儲。

1.3.3 POP檢查及診斷[7]產(chǎn)婦處于最大脫垂?fàn)顟B(tài)時(shí)采用POP-Q分期系統(tǒng)進(jìn)行評估，通過處女膜與陰道前壁或陰頂端或后壁等6個(gè)解剖點(diǎn)之間的距離，描述POP嚴(yán)重程度。見表1。

表1 盆腔臟器脫垂評估表

1.3.4 QST測量[9]在測試前充分告知患者該測量目的，使其保持放松狀態(tài)，同時(shí)做好環(huán)境與溫度的控制，在確定患者四肢體溫在32 ℃左右后開始實(shí)施。具體測定方法如下。①極限法：在確保溫度變化維持在0～50 ℃后，采取4次冷覺閾值測定，期間2次測定間隔在5 s左右，并以1 ℃/s速度降溫，取4次刺激的平均值為冷覺閾值；在以1.5 ℃/s為熱痛覺閾值的測定速度升溫的情況下，采取間隔20 s的3次測定，取平均值為熱覺閾值。在護(hù)理過程中，密切關(guān)注患者的冷熱痛覺，若發(fā)生異常立即停止干預(yù)。②水平法：首次刺激為0.8 pM，隨后的每重新刺激均為前次的1倍，且持續(xù)2 s或隨機(jī)間隔5 s左右，當(dāng)2次感知與無法感知之間相差0.1 pM時(shí)即停止。期間振動量與刺激量按照患者自身感受調(diào)節(jié)，當(dāng)連續(xù)2次刺激量閾值相差0.1 HM，可作為其定量振動覺的閾值。

1.3.5 早期治療干預(yù) 協(xié)助患者完成生物刺激反饋儀篩查、盆腔超聲、陰道分泌物涂片等婦科檢查，囑其排空膀胱后，于陰道內(nèi)放置陰道電極，根據(jù)儀器提示收縮放松肛門，腹肌或臀肌不參與運(yùn)動。檢查盆底Ⅱ類肌的最大收縮壓為≥40 μV，同時(shí)支持10 s的收縮運(yùn)動，收縮壓≥35 μV為盆底Ⅰ類肌的檢查范圍，且變異性＜0.2 s，靜息壓與放松狀態(tài)前后為≤4 μV，＞80分則為合格[10]。若患者伴有大笑、咳嗽等尿液溢出的壓力性尿失禁狀態(tài)，即可停止加壓動作，根據(jù)個(gè)體癥狀采取頻率50～80 Hz，電流0～50 mA，脈寬200～400 μs的電刺激等有關(guān)盆底臟器脫垂、盆底康復(fù)治療方案，治療頻率為每周2次，每個(gè)療程為15次左右。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 產(chǎn)后盆底肌力 采用盆底肌力牛津分級系統(tǒng)[11]，根據(jù)收縮持續(xù)時(shí)間與6 s內(nèi)的連續(xù)完成次數(shù)，可分為5級。0級：手指無法感覺肌肉收縮動作；1級：肌肉輕微蠕動或收縮；2級：可感受肌肉持續(xù)2 s收縮；3級：手指可維持3 s向上運(yùn)動的肌肉收縮力度；4級：肌肉收縮可持續(xù)4 s抵抗手指壓力；5級：對抗手指壓力可達(dá)5 s以上的持續(xù)對抗。患者盆底肌力等級越高表示肌肉力量越好，其中3及以上為及格，≤3級說明患者盆底肌肉欠缺，還需接受治療訓(xùn)練。

1.4.2 治療有效率 參考相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評估兩組患者的臨床治療效果[12]。其中無尿失禁、正常解剖結(jié)構(gòu)為完全治愈；較治療前盆底肌力＞2級以上，且子宮脫垂、陰道壁膨明顯減輕為癥狀明顯緩解；盆底肌力提高≤1級為無效；若出現(xiàn)陰道壁膨出、子宮脫垂程度加重等現(xiàn)象，說明病情加重，總有效率=（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.3 遠(yuǎn)期并發(fā)癥 采用本院自制調(diào)查記錄表對兩組患者產(chǎn)后顯露、復(fù)發(fā)與排尿困難等并發(fā)癥進(jìn)行評估，概率越高表示該組患者的護(hù)理效果越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)后盆底肌力恢復(fù)情況比較 干預(yù)后，觀察組患者產(chǎn)后盆底肌力明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者產(chǎn)后盆底肌力比較（）

表2 兩組患者產(chǎn)后盆底肌力比較（）

2.2 兩組治療有效率比較 干預(yù)后，觀察組患者的治療有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療有效率比較[n（%）]

2.3 兩組遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況比較 干預(yù)后，觀察組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討 論

盆底功能障礙為描述尿失禁、盆腔器官脫垂、慢性梗阻性排便綜合征與性功能障礙的婦科常見良性疾病。隨著盆底結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)日趨完善，其中最具代表意義的為“吊床假說”、“腔室理論”與“三個(gè)水平”[13]。有學(xué)者提出的整體理論為，盆底解剖無法單獨(dú)理解，是由不同陰道支持軸水平及腔室共同組成，不同腔室與水平的脫垂相對獨(dú)立，且不同腔室與水平之間的脫垂又相互作用及影響[14]。妊娠與分娩為盆底功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究表明，因孕期體內(nèi)激素水平的改變、孕晚期出現(xiàn)腰腹部向前下突出，致使盆底肌纖維的膠原代謝異常、盆底韌帶松弛、盆底組織彈性降低等不良現(xiàn)象[15]。產(chǎn)后盆底功能障礙不僅對患者日常生活與工作產(chǎn)生影響，而且會導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)抑郁、疼痛、恐懼等負(fù)面情緒，繼而影響盆底疾病的診療。在長期不良狀態(tài)的影響下，可減弱機(jī)體免疫細(xì)胞吞噬病原微生物的能力，降低產(chǎn)生細(xì)胞或淋巴因子的分泌功能與識別病原異物功能，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體整體抗病能力下降[16]。

神經(jīng)相較于骼肌肉可承受200%的自身長度牽拉，盆底肌肉組織過度受壓將出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞軸突變性與節(jié)段性脫髓鞘，且分娩可造成盆底肌肉組織陰部神經(jīng)障礙與部分去神經(jīng)支配，尤其在盆底器官脫垂者最為明顯，可隨著年齡的增加而加重[17]。會陰切開是為避免盆底過度伸展、加快產(chǎn)程、會陰裂傷、減少肌肉緊張，使分娩所需力度降低至52.2%[18]。會陰切開會對產(chǎn)婦盆底神經(jīng)與盆底肌肉造成損壞，引發(fā)產(chǎn)后性生活障礙與切口疼痛。目前針對該疾病臨床主要以手術(shù)與非手術(shù)治療。凱格爾訓(xùn)練（骨盆底肌肉運(yùn)動治療）與盆底肌肉鍛煉為非手術(shù)治療的主要方法[19]。非手術(shù)治療多通過正確利用陰道啞鈴、張力器等康復(fù)器械，識別陰道收縮力度及鍛煉有效骨盆底肌肉群，繼而提升患者的康復(fù)效果。由于妊娠和分娩造成的盆底組織損傷有一定的可逆性，因此，早診斷、早治療是防治產(chǎn)后盆底功能障礙的重要舉措。

有研究表明，分娩期會陰切開可減少肌細(xì)胞受壓時(shí)間，緩解盆底肌細(xì)胞受壓情況[20]。然而其于盆底肌肉而言也是一種損傷，且瘢痕軟化與產(chǎn)后激素水平波動均在分娩2個(gè)月左右恢復(fù)平穩(wěn)。Ⅰ、Ⅱ類肌纖維可組成骨盆底肌肉纖維，其中Ⅰ類肌纖維以持久且不易疲勞的強(qiáng)直收縮可支撐骨盆和腹腔，Ⅱ類肌纖維通過階段性快速短暫的收縮支撐骨盆和腹腔運(yùn)動，卻伴有易疲勞特點(diǎn)。本研究為避免因個(gè)體激素水平與瘢痕疼痛的不同引發(fā)差異，選取產(chǎn)后6個(gè)月進(jìn)行盆底功能測量，除以往測量陰道動態(tài)壓力與盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力外，通過POP-Q評分與QST測量，聯(lián)合早期生物反饋與低頻電刺激的盆底康復(fù)療法，喚醒肌肉因受壓迫而功能暫停的神經(jīng)細(xì)胞，為臨床預(yù)防產(chǎn)后盆底功能障礙及治療提供有效證據(jù)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者產(chǎn)后盆底肌力明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）；觀察組患者的治療有效率顯著高于對照組（P＜0.05）；觀察組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）。該結(jié)果表明，會陰側(cè)切后保護(hù)可有效改善產(chǎn)婦對遠(yuǎn)期盆底Ⅰ類肌纖維、陰道動態(tài)壓力損傷，促進(jìn)會陰神經(jīng)功能與結(jié)構(gòu)的修復(fù)，同時(shí)緩解盆底臟器脫垂等不良癥狀，提高產(chǎn)婦的生活質(zhì)量。

綜上所述，側(cè)切保護(hù)干預(yù)可有效改善產(chǎn)婦的盆底肌力及治療效果，降低對遠(yuǎn)期陰道感覺靈敏度的影響以及排尿困難等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。