內(nèi)固定術(shù)與人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年髖部骨折患者的臨床效果

劉海龍 劉 廣 王志剛 龔 箭

（鐵嶺市中心醫(yī)院骨科，遼寧 鐵嶺 112000）

髖部骨折是老年人較常見的骨折。隨著社會(huì)人口老齡化進(jìn)程的加快，髖部骨折的發(fā)病率有明顯的增高趨勢(shì)。髖部骨折主要包括股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折，二者均能對(duì)患者的生活質(zhì)量及身心健康造成嚴(yán)重影響。目前，臨床上針對(duì)髖部骨折主要采用手術(shù)治療，能有效提升患者的生活質(zhì)量，縮短患者的臥床時(shí)間[1-2]。常見的手術(shù)治療方式包括內(nèi)固定術(shù)及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，二者的臨床療效及安全性得到廣泛研究，但結(jié)論仍存在分歧。內(nèi)固定術(shù)作為傳統(tǒng)的治療方式，內(nèi)固定物的改進(jìn)及手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，使得髖部骨折的臨床療效得到了提高。但老年患者普遍存在機(jī)體功能衰退、骨質(zhì)疏松、基礎(chǔ)疾病等情況，手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)較高，且經(jīng)內(nèi)固定治療后有較高的失敗率。相較于內(nèi)固定術(shù)，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)療效較為顯著，且手術(shù)安全性更高[3-4]。本次研究采用回顧性研究，選取114例髖部骨折老年患者，比較內(nèi)固定以及人工髖關(guān)節(jié)置換治療髖部骨折的臨床效果及安全性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院骨科在2017年8月至2018年10月收治的因髖部骨折行手術(shù)治療的老年患者共114例，按照手術(shù)方式的不同分內(nèi)固定組和關(guān)節(jié)置換組。內(nèi)固定組78例中男性21例，女性57例；年齡62～79歲，平均（70.64±2.94）歲；其中24例股骨頸骨折按照Garden分型：Ⅳ型2例、Ⅲ型6例、Ⅱ型12例、Ⅰ型4例，采用空心釘內(nèi)固定20例，鎖定鋼板固定4例；54例轉(zhuǎn)子間骨折按照Evans分型：Ⅳ型5例、Ⅲ型11例、Ⅱ型31例、Ⅰ型7例，采用防旋股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）固定48例，鎖定鋼板內(nèi)固定6例。關(guān)節(jié)置換組36例中男性13例，女性23例，年齡61～80歲，平均（70.98±3.55）歲；其中32例股骨頸骨折按照Garden分型：Ⅳ型12例、Ⅲ型9例、Ⅱ型6例、Ⅰ型5例，經(jīng)全髖關(guān)節(jié)置換22例，骨水泥型半髖關(guān)節(jié)置換10例；4例轉(zhuǎn)子間骨折按照Evans分型：Ⅳ型1例、Ⅲ型2例、Ⅱ型1例，均為骨水泥型人工股骨頭置換。組間基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在60歲以上；因外傷（跌倒、交通事故等）致髖部骨折，存在局部腫脹疼痛、活動(dòng)受限情況；經(jīng)X線或CT檢查確診，符合手術(shù)指征；臨床資料完整；定期完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重老年癡呆等認(rèn)知障礙；多發(fā)傷；凝血功能障礙；骨折前行動(dòng)不便；術(shù)后腦血管病變；研究觀察期內(nèi)死亡。

1.3 方法

1.3.1 內(nèi)固定組 依照患者的骨折位置與類型，制訂相應(yīng)的手術(shù)方案。所有內(nèi)固定手術(shù)患者均先試行閉合復(fù)位，閉合復(fù)位困難或復(fù)位不佳者選擇切開復(fù)位；其中股骨頸骨折患者采用3枚空心釘或者空心釘鎖定鋼板內(nèi)固定；轉(zhuǎn)子間骨折患者采用PFNA或者鎖定鋼板內(nèi)固定。①空心釘內(nèi)固定術(shù)。麻醉成功后，先行手法閉合復(fù)位，在C型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)復(fù)位滿意后，用牽引床維持復(fù)位。術(shù)區(qū)常規(guī)碘伏消毒，鋪巾，貼皮膚保護(hù)膜。如手法復(fù)位不理想，行切開復(fù)位，直至復(fù)位滿意。取大轉(zhuǎn)子外側(cè)切口，長(zhǎng)約5 cm，逐層切開，顯露大轉(zhuǎn)子，向股骨頸內(nèi)依次鉆入3枚導(dǎo)針，導(dǎo)針呈倒三角分布，在C型臂X線機(jī)透視正位及蛙式位，確認(rèn)導(dǎo)針均位于股骨頸內(nèi)，長(zhǎng)度合理，分別測(cè)深并擴(kuò)孔后，選取適宜長(zhǎng)度空心螺釘擰入，加壓固定骨折端，再次經(jīng)C型臂X線機(jī)透視，確認(rèn)骨折復(fù)位良好，空心釘均位于股骨頸內(nèi)，確認(rèn)長(zhǎng)度合理后，撤出導(dǎo)針，被動(dòng)活動(dòng)患肢骨折端無移位，固定確切，清點(diǎn)紗布及器械無誤后，沖洗，常規(guī)留置引流管，逐層縫合切口，術(shù)畢。②空心釘鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。麻醉成功后，在C型臂X線機(jī)透視下行手法復(fù)位至滿意，以牽引床維持復(fù)位。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪巾，貼皮膚保護(hù)膜。如手法復(fù)位不理想，行切開復(fù)位。取大轉(zhuǎn)子外側(cè)切口，長(zhǎng)約5 cm，逐層切開，顯露大轉(zhuǎn)子，剝離骨膜，在透視下將鎖定鋼板置于股骨近端外側(cè)適宜位置，經(jīng)鋼板套筒由大轉(zhuǎn)子下方向股骨頸內(nèi)打入3枚導(dǎo)針，在透視下確定克氏針均位于股骨頸內(nèi)，依次擴(kuò)孔后沿克氏針擰入適宜長(zhǎng)度的空心鎖定螺釘，上遠(yuǎn)端鎖定釘，再次透視正位及蛙式位，確認(rèn)骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置滿意，清點(diǎn)紗布及器械無誤后，沖洗，留置引流管，逐層縫合切口，術(shù)畢。③PFNA內(nèi)固定術(shù)。麻醉成功后，在C型臂X線機(jī)透視下行閉合復(fù)位至滿意后，以牽引床維持復(fù)位。術(shù)區(qū)常規(guī)碘伏消毒，鋪巾，貼皮膚保護(hù)膜。如手法復(fù)位不理想，行切開復(fù)位。復(fù)位滿意后自大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方2 cm向近側(cè)縱行切開約5 cm，逐層切開，觸摸大轉(zhuǎn)子，于大轉(zhuǎn)子尖端內(nèi)側(cè)前中1/3處鉆入導(dǎo)針，在透視下確認(rèn)位于股骨髓腔內(nèi)，依次開口，擴(kuò)髓，徒手插入適宜直徑及長(zhǎng)度的PFNA主釘，安裝近端套筒，鉆入螺旋刀片導(dǎo)針，在正位片透視下確認(rèn)導(dǎo)針位于股骨頸中下1/3，側(cè)位片位于股骨頸中心，經(jīng)測(cè)深、擴(kuò)孔后安裝合適長(zhǎng)度的螺旋刀片，使其尖端距股骨頭關(guān)節(jié)面下1 cm左右，置入遠(yuǎn)端鎖釘及尾帽，在透視下確認(rèn)骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置滿意，被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)見內(nèi)固定確實(shí)，清點(diǎn)紗布及器械無誤后，沖洗，留置引流管，逐層縫合切口，術(shù)畢。④鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。麻醉成功后，在C型臂X線機(jī)透視下行閉合復(fù)位至滿意后，以牽引床維持復(fù)位。常規(guī)消毒、鋪巾，貼皮膚保護(hù)膜。自大轉(zhuǎn)子沿著大腿外側(cè)向遠(yuǎn)端縱行切開約15 cm，逐層切開，顯露大轉(zhuǎn)子外側(cè)及股骨近端，注意保留骨折塊周圍骨膜和軟組織鉸鏈，若手法復(fù)位不理想，可在直視下復(fù)位，確認(rèn)復(fù)位滿意后用克氏針臨時(shí)固定，將股骨近端鎖定鋼板置于股骨外側(cè)，注意鋼板前緣與股骨前緣平行，經(jīng)鋼板近端鎖孔導(dǎo)向器引導(dǎo)及C型臂X線機(jī)透視下，向股骨頸中擰入2～3枚鎖定釘，確保至少1枚鎖定釘位于在股骨矩上方，在C型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)位置滿意后依次擰入適宜長(zhǎng)度的近端和遠(yuǎn)端螺釘，再次透視確認(rèn)骨折復(fù)位及內(nèi)固定滿意，被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)見內(nèi)固定確實(shí)，清點(diǎn)紗布及器械無誤后，沖洗，留置引流管，逐層縫合切口，術(shù)畢。

1.3.2 關(guān)節(jié)置換組 在麻醉成功后，患者取健側(cè)臥位。全髖關(guān)節(jié)置換者，采用后外側(cè)入路，切口長(zhǎng)約15 cm，逐層切開皮膚、皮下組織及關(guān)節(jié)囊，注意保護(hù)坐骨神經(jīng)，取出股骨頭，清理髖臼盂唇及周圍骨贅。使用髖臼銼依次銼磨髖臼至軟骨下骨出現(xiàn)均勻滲血，沿外展40°、前傾20°方向置入臼杯，2枚螺釘固定，沖洗后嵌入內(nèi)襯。于股骨小轉(zhuǎn)子上方1.5 cm處截骨，髓腔銼逐級(jí)擴(kuò)髓，安裝球頭試模，復(fù)位后檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定、肢體長(zhǎng)度，無異常后，壓配法置入生物型股骨假體，安裝球頭并復(fù)位，再次檢查關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)度及穩(wěn)定性，滿意后修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊，止血，沖洗，放置引流管，逐層縫合切口。人工股骨頭置換者，入路參照全髖關(guān)節(jié)置換，取出股骨頭，清理圓韌帶，如小轉(zhuǎn)子完整，可按照標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)置換術(shù)行股骨頸截骨、擴(kuò)髓，如小轉(zhuǎn)子分離，在小轉(zhuǎn)子上緣垂直股骨干橫向截骨，擴(kuò)髓前用鋼絲固定小轉(zhuǎn)予及股骨距，巾鉗臨時(shí)固定股骨大轉(zhuǎn)子，逐級(jí)擴(kuò)髓后，髓腔內(nèi)注入骨水泥，前傾15°置入股骨假體，維持至骨水泥凝固，經(jīng)試模后安裝股骨頭假體并復(fù)位，再次檢查髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，滿意后鋼絲固定股骨大轉(zhuǎn)子骨塊，修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊，止血，沖洗，放置引流管，逐層縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)情況 評(píng)估兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后負(fù)重時(shí)間，判斷手術(shù)安全性。

1.4.2 術(shù)后恢復(fù) 術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月選擇Harris評(píng)分對(duì)患者的髖部恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，包含日常生活能力、活動(dòng)范圍、畸形情況、行走距離、步態(tài)、輔助行走、疼痛程度7個(gè)維度，滿分100分，Harris評(píng)分越高則術(shù)后功能恢復(fù)越好。

1.4.3 術(shù)后譫妄 應(yīng)用意識(shí)模糊評(píng)估法（Confusion Assessment Method，CAM）評(píng)估患者術(shù)后譫妄情況，首先通過快速診斷法在5 min內(nèi)判斷患者是否存在術(shù)后譫妄，標(biāo)準(zhǔn)如下：①意識(shí)水平改變。②思維無序化。③注意力不集中。④病情波動(dòng)且起病急。當(dāng)③、④同時(shí)存在并伴有①、②中至少1項(xiàng)時(shí)，判定為存在術(shù)后譫妄。采用譫妄評(píng)定量表（Delirium Rating Scale，DRS）評(píng)估術(shù)后譫妄程度，總分34分，分?jǐn)?shù)越高表示譫妄程度越嚴(yán)重。記錄譫妄持續(xù)時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 關(guān)節(jié)置換組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于內(nèi)固定組，手術(shù)時(shí)間及術(shù)后負(fù)重時(shí)間短于內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 內(nèi)固定組與關(guān)節(jié)置換組手術(shù)情況比較（）

表1 內(nèi)固定組與關(guān)節(jié)置換組手術(shù)情況比較（）

2.2 Harris評(píng)分 術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月關(guān)節(jié)置換組Harris評(píng)分均高于內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組Harris評(píng)分比較（分，）

表2 兩組Harris評(píng)分比較（分，）

2.3 術(shù)后譫妄情況 關(guān)節(jié)置換組譫妄發(fā)生率高于內(nèi)固定組，DRS評(píng)分高于內(nèi)固定組，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后譫妄情況比較

3 討 論

老年髖部骨折是一種較為常見的損傷類型，由于老年患者多合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，一旦發(fā)生髖部骨折，將直接影響其正常生活[5]。對(duì)于老年髖部骨折患者，總體治療原則是若患者機(jī)體能耐受手術(shù)，均主張積極手術(shù)，以防止患者傷后臥床、疼痛以及原有基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥。髖部骨折手術(shù)治療主要分為內(nèi)固定及關(guān)節(jié)置換治療。具體手術(shù)方案的選擇受患者年齡、骨折部位、疾病類型、機(jī)體狀態(tài)、患方意愿等因素的影響。

本研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)置換組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于內(nèi)固定組，手術(shù)時(shí)間及術(shù)后負(fù)重時(shí)間短于內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月關(guān)節(jié)置換組Harris評(píng)分均高于內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)于老年的髖部骨折，特別是復(fù)雜的移位性骨折，經(jīng)內(nèi)固定手術(shù)復(fù)位及固定有很大的挑戰(zhàn)，術(shù)中往往需要切開復(fù)位，多次透視，以確保良好的復(fù)位及滿意的內(nèi)固定，這會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，增加術(shù)中出血量。老年患者普遍存在骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定強(qiáng)度下降，髖部骨折后采用內(nèi)固定術(shù)，可能出現(xiàn)內(nèi)固定失效、髖內(nèi)翻、螺釘退出、股骨切割等并發(fā)癥[6]。考慮到內(nèi)固定手術(shù)較高的手術(shù)失敗率及較長(zhǎng)的恢復(fù)期，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成為當(dāng)前治療老年髖部骨折的重要方式。髖關(guān)節(jié)置換屬于標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)，無須考慮骨折復(fù)位情況，不需在術(shù)中透視，且隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，出血量大幅降低，配合圍手術(shù)期綜合管理及康復(fù)指導(dǎo)，可使患者在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)髖部原有功能與活動(dòng)能力，利于患者盡早下床活動(dòng)，降低長(zhǎng)期臥床帶來的系列風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。

髖部骨折好發(fā)于老年人。隨著患者年齡的增長(zhǎng)，患者的臟器功能出現(xiàn)衰退，儲(chǔ)備能力及應(yīng)激能力均有不同程度的下降，加之大腦皮質(zhì)功能受抑制，對(duì)麻醉及手術(shù)耐受性降低[9]。接受手術(shù)治療的老年髖部骨折患者是術(shù)后譫妄的高危人群[10]。術(shù)后譫妄屬于一種急性精神錯(cuò)亂狀態(tài)，患者發(fā)生術(shù)后譫妄往往會(huì)造成其精神狀態(tài)異常，影響術(shù)后早期功能鍛煉的依從性，且會(huì)對(duì)患者及家屬心理狀態(tài)產(chǎn)生影響。本次研究將術(shù)后譫妄同樣歸于患者耐受性分析項(xiàng)目之中。術(shù)后譫妄多與低氧血癥、疼痛、身體應(yīng)激創(chuàng)傷有關(guān)。另外，高齡、合并癡呆、酗酒及中風(fēng)等病史、術(shù)前低動(dòng)脈氧分壓、全身麻醉、術(shù)后使用阿片類藥物、股骨頸骨折均是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[11-12]。本次研究中關(guān)節(jié)置換組譫妄發(fā)生率高于內(nèi)固定組，DRS評(píng)分高于內(nèi)固定組，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示關(guān)節(jié)置換是老年髖部骨折術(shù)后譫妄危險(xiǎn)因素[13]。這可能與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在擴(kuò)髓過程中引起髓腔壓力升高，髓腔血管破壞，發(fā)生脂肪栓塞綜合征，導(dǎo)致二氧化碳蓄積、低氧血癥、肺動(dòng)脈高壓等有關(guān)。綜上所述，關(guān)節(jié)置換術(shù)因其手術(shù)治療效果顯著、患者耐受性好的優(yōu)勢(shì)可作為髖部骨折患者的主要治療方式。考慮到患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率較高及程度較重，因此醫(yī)師在術(shù)前需進(jìn)行充分的準(zhǔn)備，糾正發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素，術(shù)后需注意患者的意識(shí)狀態(tài)，以減少意外事件的發(fā)生。