粘連性肩關節囊炎應用超聲介入治療的臨床研究

劉霞 譚丹丹 李娜

粘連性肩關節囊炎，是一種常見的慢性炎癥性疾病，好發于40～60歲人群，患者發病時主要表現為肩關節周圍疼痛及肩關節活動功能受限[1]。該病的發生主要是由于肩關節發生軟組織退行性病變所致，或因患者肩關節長期勞累受損引起。目前，治療粘連性肩關節囊炎的方法主要有物理治療、藥物治療及關節囊松解術等，但由于上述方法存在可能加重患者疼痛、療效緩慢等弊端，因此在臨床中該病的治療較為棘手[2]。近年來，隨著醫療技術的不斷發展，肌肉骨骼超聲引導技術逐漸被應用，該技術具有無痛、便捷、定位準確等優點，但目前為止，國內有關于超聲穿刺術結合藥物注射治療粘連性肩關節囊炎性病變的臨床及試驗研究相對較少，故本研究優先利用高頻超聲的成像優勢來對粘連性肩關節囊粘連炎性病變的患者進行超聲檢查，以明確患者的臨床診斷，之后再行超聲引導下的藥物穿刺注射，從而使得患者的病變部位得到精準治療，最終通過觀察患者在治療方案全部落實結束后其盂肱關節的功能恢復情況以及其原有病變部位的疼痛減輕情況，來更好地驗證超聲穿刺術結合消炎鎮痛藥對盂肱關節囊炎性病變的臨床效果?，F對超聲介入治療粘連性肩關節囊炎的臨床療效進行如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取20例2020年1月—2020年12月在我院治療并診斷為粘連性肩關節囊炎的患者。隨機分為對照組和治療組。其中對照組男6例，女4例，年齡25～80歲，平均（54.21±10.62）歲；單肩痛患者5例，雙肩痛患者5例；平均病程（5.25±0.53）年。治療組男5例，女5例，年齡23～82歲，平均（52.91±12.43）歲；單肩痛患者5例，雙肩痛患者5例；平均病程（4.72±0.86）年。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義（P＜0.05），具有可比性。

納入標準：（1）符合《康復學會》第5版中粘連性肩關節囊炎的診斷標準[3]；（2）患者于治療前經超聲診斷，顯示肩關節周圍囊存在不同程度增厚或積液；（3）經物理治療、口服藥物治療及推拿等治療效果不佳者；（4）近期未接受過相關治療；（5）患者同意本研究，并簽署知情同意書。排除標準：（1）肩關節局部或全身感染者。（2）肩關節存在骨折、脫位、畸形者。（3）嚴重凝血障礙者；（4）存在精神類疾病或不配合治療者；（5）有嚴重心腦血管疾病、糖尿病、類風濕性關節炎、腫瘤等疾病者。另外，本研究已獲我院醫學倫理委員會審查與批準。

1.2 儀器與方法

采用德國進口西門子ACUSON S2000彩色多普勒超聲儀，5～12高頻線陣探頭，對照組患者僅行超聲診斷和粘連性肩關節囊炎癥狀、病因、注意事項、鍛煉肩關節功能等健康宣講教育；治療組患者在超聲診斷基礎上行超聲引導藥液注射。

1.2.1 混合治療液配方 消炎鎮痛液組成：生理鹽水14 mL、2%鹽酸利多卡因（北京市永康藥業有限公司，國藥準字H11020558，規格：5 mL∶0.1 g）5 mL、復方倍他米松注射液（重慶華邦制藥有限公司，國藥準字H20093412，規格：1 ml∶5mg）1 mL。

1.2.2 超聲引導下藥液注射 盂肱關節腔內注射[4-5]：患者行常規二維肩關節超聲掃查，并在肩關節前下方約2 cm處選取最佳角度并定位穿刺點，用記號筆體表標記，鋪孔巾行常規消毒，在超聲引導下行肩關節腔穿刺治療術，確保穿刺針位于關節腔內，待確認患者關節腔內回抽無血液后，注入消炎鎮痛液10 mL，并觀察關節腔內部的間隙增寬情況。若在穿刺時發現患者關節腔內存在積液，則先將積液抽出再行后續操作。

痛點注射[6-7]：分別選取肩峰下滑囊、喙突下滑囊、肱二頭肌長頭腱鞘作為注射處。（1）肩峰下滑囊?；颊呷∽?，患側肩關節外展內旋，行常規消毒后，將探頭置于肩峰外側，可見肩峰下滑囊，探頭于低回聲滑囊積液區注射消炎鎮痛液3 mL，待藥液于滑囊內均勻彌散后恢復至正常體位。（2）喙突下滑囊、肱二頭肌長頭腱鞘。患者取坐位，患側手掌朝上平放于大腿之上，患肩呈外旋位，穿刺處行常規消毒，探頭垂直于結節間溝呈橫向放置，可見肱二頭肌長頭腱及腱鞘，后于低回聲積液區注射消炎鎮痛液3 mL，待均勻彌散后，探頭向內側平移，于喙突下滑囊低回聲區域注射消炎鎮痛液3 mL。

注射治療每周1次，每3次為1療程。待1療程結束后開始隨訪。

1.3 觀察指標及評價標準

分別觀察記錄兩組患者治療前及治療3周后的疼痛評分及Neer肩關節功能評分變化。疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）共0～10分，患者的分數越高則代表患者的疼痛程度越高；Neer肩關節功能評分[8]包括疼痛、功能、運動范圍及解剖4項，總分100分，患者得分越高則表明患者肩關節的功能越好。比較兩組并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 24.0統計學軟件對各觀察指標進行分析，計量資料用（）表示，行獨立樣本t檢驗；計數資料行Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后VAS評分比較

治療前兩組患者VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，治療組患者VAS評分較治療前有顯著降低，且治療組患者VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較（分， ）

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較（分， ）

組別 例數 治療前 治療后 t值 P值對照組 10 7.251±0.562 6.893±0.152 0.375 ＞ 0.05治療組 10 7.136±0.879 2.324±0.232 2.679 ＜ 0.05 t值 - 0.582 -3.267 - -P值 - ＞0.05 ＜0.05 - -

2.2 兩組患者治療前后Neer肩關節功能評分比較

治療前兩組患者Neer肩關節功能評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，治療組患者Neer肩關節功能評分與治療前相比顯著升高，且治療組患者Neer肩關節功能評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后Neer肩關節功能評分比較（分， ）

表2 兩組患者治療前后Neer肩關節功能評分比較（分， ）

組別 例數 治療前 治療后 t值 P值對照組 10 42.265±4.224 46.532±4.634 1.354 ＞ 0.05治療組 10 41.893±5.138 79.846±5.317 73.669 ＜ 0.05 t值 - 1.679 13.523 - -P值 - ＞0.05 ＜0.05 - -

2.3 兩組并發癥發生情況比較

所有患者在治療后均通過電話及郵件的形式進行了為期半年的療效隨訪，均未發生相關肩周并發癥。故兩組患者的并發癥發生情況最終并不影響其結果的評價。

3 討論

隨著當今社會的快速發展，粘連性肩關節囊炎的發生率逐年增高，因其病程較長、患者依從性差等原因往往會對患者的肢體功能造成不利影響，因此，選擇合適有效的治療方法成為現階段粘連性肩關節囊炎患者亟待解決的問題[9]。目前，對于肩痛的臨床診斷尚未完全規范，有研究表明[10]，超聲技術具有方便快捷、動態觀測、無輻射等優點，非常適合肌肉骨骼疼痛的診斷與治療。Elnady等[11]指出，對粘連性肩關節囊炎患者進行肩胛下藥物注射和腋神經阻滯可明顯減輕該類患者的疼痛癥狀，對于患者肩關節的功能恢復非常有效。吳漢等[12]研究也發現，現代高清超聲儀器不僅可以清晰顯示肩關節處的肌肉、韌帶、骨骼以及神經等組織，還可以對肩關節囊炎患者的肩關節損傷程度進行評估，具有無創安全、動態觀察、價格低廉等優勢。張紅梅[13]研究發現在患者肩關節囊內注射曲安奈德等糖皮質類激素不僅可以有效解除患者肩部肌肉痙攣的問題，同時還可改善患者肩部的血液循環情況，以加速肩部炎癥的消退。

在過去的藥物注射技術應用中，對于盂肱關節囊炎性病變等肌肉骨骼疾病，往往是通過對患者進行體表定位的方式來明確藥物注射的位置，而這種注射方法，不僅對操作者的解剖知識有著很高的要求，其對操作者的注射經驗也有著嚴格要求，因此，在臨床中常常會因為操作者的技術及經驗問題導致藥物注射部位的不準確，影響患者的康復進程。但由于高頻超聲的出現，越來越多的國內外醫生將超聲引導下介入技術應用到肌肉骨關節疾病的疼痛診斷和治療中，其精準治療、微創無痛使患者接受程度高，臨床醫生和影像醫生的配合降低了操作風險[14]，故在本研究中，對于治療組患者創新性地借助超聲影像技術更加準確地鎖定病變及疼痛部位，并采用肌骨超聲引導下導入消炎鎮痛藥，以對患者的病變部位，包括肩關節囊、肩關節腔、肩周滑囊、肌肉、腱鞘等在內的受損組織進行藥物定向注射以治療粘連性肩關節囊炎。

肩峰下滑囊是位于肩峰三角肌與岡上肌之間的一個間隙，通常其內正?？捎校? mm的生理性積液，當超過2 mm可診斷為病理性，超聲可檢查出的無回聲液性暗區的深度及范圍[15]。肱二頭肌長頭腱位于肱骨大、小結節的結節間溝之內，由肱橫韌帶固定，當肩關節外展曲屈時，肱二頭肌長頭腱因反復在肱骨的結節間溝內摩擦可引起局部肌腱的充血、水腫、甚至形成慢性炎癥，長期可形成粘連、纖維化、腱鞘增厚等退行性改變，肱二頭肌長頭腱的腱鞘滑動功能出現障礙，此時可引起局部結節間溝疼痛、壓痛以及肩關節外展、前屈、后移受限。高頻二維超聲可以動態觀察病變的肌腱，在特定上臂體位下，超聲圖像顯示為肱二頭肌長頭腱回聲減低伴周圍積液，局部彩色血流信號增多甚至是局部撕裂或不全撕裂等聲像圖[16]。

通過超聲引導的介入治療，診斷及治療更容易明確。一方面，可以透過探頭對穿刺進針部位進行全方位的定位追蹤，使藥物直達病變部位，準確且不會引起患者疼痛[17]；另一方面，注射消炎鎮痛藥的同時，不僅可以促進關節腔內的積液吸收，發揮藥物的抗炎作用，還能夠通過探頭的液壓分離機制松解粘連的關節囊及肩關節周圍的軟組織，以改善患者的肩關節活動度[18]。本研究結果顯示，治療組VAS評分低于對照組，治療組Neer肩關節功能評分高于對照組，表明肌骨超聲結合藥物注射能有效治療粘連性肩關節囊炎，提高患者的肢體功能。

綜上所述，超聲引導下肩關節囊炎介入治療中可以更準確地將消炎鎮痛藥液推送至目標位置[19]，且與傳統的依靠解剖標志穿刺相比，超聲引導下介入具有全程監控、避免損傷周圍組織等優點。另外高頻超聲引導下的肩關節腔局部藥物注射治療可有效消除肩關節腔內軟組織的慢性無菌性炎癥，緩解患者疼痛，改善患者肩關節功能，從而提高患者的生活質量，但因本研究樣本數量較少，且隨訪時間較短，故而結果可能存在偏倚，有待后期改進，進行進一步研究。