損傷控制性復蘇對嚴重多發傷患者創傷性凝血障礙的影響

連佳偉 曾輝 許新勁

多發傷是急診科臨床上的常見創傷類型，是指患者因一個致傷誘因在同一時間段或連續時間段內出現多部位創傷。多發傷會引起組織多發傷，損傷患者的臟器功能，嚴重多發傷患者的病死風險較高。近年來，暴力傷、交通事故傷、高空墜落傷的發生率不斷提高，嚴重多發傷患者的數量不斷增加，需要制訂更系統、有效的急救處理方法。在以往的臨床急救中，主要采用傳統復蘇法對患者進行治療，以盡早、盡快維持患者的血壓和尿量穩定，但采用傳統復蘇治療的患者因早期輸液、輸血不合理，可造成機體內環境紊亂，增加患者發生低體溫的風險，同時也增加了凝血功能障礙的發生風險[1-3]。近年來，損傷控制性復蘇逐漸運用在嚴重多發傷患者的臨床救治中，且獲得了較好的治療效果。本研究將我院2019年10月—2020年10月收治的64例嚴重多發傷患者作為研究對象，旨在進一步分析和探討損傷控制性復蘇的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年10月—2020年10月于我院接受治療的64例嚴重多發傷患者作為研究對象，采取隨機數字表法分為觀察組、對照組，每組各32例。納入標準[4]：（1）研究中納入的所有患者均明確診斷為嚴重多發傷；（2）收縮壓≤90 mmHg，創傷嚴重程度評分＞35分，活化部分凝血活酶時間＞50 s；（3）各項基礎資料完整，患者的依從性和配合度良好。排除標準[5]：（1）臨床資料不完善或臨床資料缺失的患者；（2）合并言語功能障礙或意識障礙的患者；（3）有理解障礙的患者；（4）患有精神障礙性疾病，或既往有精神疾病史的患者；（5）入院后30 min內死亡，或者是合并嚴重顱腦損傷而死亡的患者。

觀察組32例患者中男17例，占比53.13%，女15例，占比46.87%；年齡24～58歲，平均（40.21±2.38）歲；致傷原因：擠壓傷10例，墜落傷12例，交通事故傷10例；創傷部位：腹部受創8例，胸部受創14例，骨盆受創5例，四肢受創5例。對照組32例患者中男18例，占比56.25%，女14例，占比43.75%；年齡25～59歲，平均（40.68±2.54）歲；致傷原因：擠壓傷11例，墜落傷10例，交通事故傷11例；創傷部位：腹部受創7例，胸部受創13例，骨盆受創6例，四肢受創6例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合醫學研究的倫理道德要求，經醫院醫學倫理相關部門批準通過。

1.2 方法

對照組行傳統復蘇治療：快速輸注大量晶體液和膠體液，輸注比例為3∶1，第1個24 h最大輸注劑量為500～1 500 mL，并輸注血漿和濃縮紅細胞，初步復蘇后行損傷控制性手術，病情穩定后轉入相關科室行外科手術。對于合并休克的患者要立即補充血容量，輸注代血漿制品和紅細胞懸液。

觀察組行損傷控制性復蘇治療：快速建立靜脈通路。復蘇液體選擇血漿，收縮壓（systolic blood pressure，SBP）控制在≤90 mmHg水平，24 h輸注新鮮冰凍血漿10 IU、濃縮紅細胞10 IU，補充血小板、纖維蛋白原1～2 g。復蘇后，將室溫調整為37℃，注意為患者保暖，體溫恢復后行損傷控制性手術和止血處理，病情穩定后轉入相關科室行外科手術。

1.3 觀察指標

（1）對兩組患者的膠體液量、晶體液量、濃縮紅細胞量、血漿量進行準確記錄，并將兩組各項指標進行組間比較分析。（2）記錄兩組患者的出血量、低體溫時間、凝血功能障礙持續時間、酸中毒時間和住院時間，并將兩組的出血量和各項時間指標進行比較。（3）對兩組的創傷性凝血障礙發生率和病死率進行計算，并將兩組的兩項指標進行比較。

1.4 統計學處理

采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，行t檢驗或單因素方差分析，計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者膠體液量、晶體液量、濃縮紅細胞量及血漿量比較

觀察組和對照組相比，觀察組的膠體液量、晶體液量、濃縮紅細胞量更少，血漿量更多，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組膠體液量、晶體液量、濃縮紅細胞量及血漿量組間比較（mL，）

表1 兩組膠體液量、晶體液量、濃縮紅細胞量及血漿量組間比較（mL，）

組別 膠體液量 晶體液量 濃縮紅細胞量 血漿量觀察組（n=32） 0 1 825±452 1 585±562 1 784±554對照組（n=32） 1 845±454 4 052±562 2 750±568 675±185 t值 20.319 15.439 7.271 9.494 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組出血量、低體溫時間、凝血功能障礙持續時間、酸中毒時間及住院時間比較

相較于對照組，觀察組出血量更少，低體溫時間、凝血功能障礙持續時間、酸中毒時間、住院時間均更短，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組出血量、低體溫時間、凝血功能時間、酸中毒時間及住院時間比較（）

表2 兩組出血量、低體溫時間、凝血功能時間、酸中毒時間及住院時間比較（）

組別 出血量（mL） 低體溫時間（h） 凝血功能障礙持續時間（h） 酸中毒時間（h） 住院時間（d）觀察組（n=32） 1 858.74±28.95 8.52±1.62 12.26±2.33 14.47±2.59 16.58±1.23對照組（n=32） 2 451.17±30.16 19.69±1.54 30.27±2.45 29.63±2.37 25.46±1.28 t值 70.855 24.986 26.634 21.591 19.564 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組創傷性凝血障礙發生率和死亡率比較

觀察組和對照組的創傷性凝血障礙發生率和病死率比較，觀察組更低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組創傷性凝血障礙發生率和死亡率比較[例（%）]

3 討論

多發傷是急診科臨床上的主要創傷類型，也是致殘和致死的主要原因。隨著社會的發展和人們生活水平的提高，多發傷的發生率越來越高，嚴重多發傷也呈現出日益劇增的發展趨勢。嚴重多發傷患者的病情較為復雜，機體免疫力下降，感染風險更高，且容易引發機體功能性紊亂，增加了代謝性酸中毒、凝血功能障礙和低體溫的發生風險，一旦患者出現上述三種癥狀，病患的死亡風險會大大提高[6-8]。因此，在患者接受手術治療之前，需要對患者進行積極的復蘇治療，以保持其內環境的穩定，保障患者生命體征的穩定，為其后續治療贏得更多時間。

以往臨床上主要采用傳統復蘇方法予以治療，傳統復蘇方法的關鍵在于損傷控制手術時機和手術方法，但手術僅是控制病情的一個重要環節，早期進行積極的復蘇治療是為患者贏得手術時間、提高手術效果的關鍵。尤其是對于嚴重多發傷患者而言，其病情復雜且嚴重，存在血流動力學不穩定的情況，傳統復蘇治療有可能造成凝血機制異常，從而增加病患的死亡風險[9-10]。

本研究比較傳統復蘇與損傷控制性復蘇對嚴重多發傷患者的治療效果，研究結果提示經損傷控制性復蘇治療的患者膠體液量為0，對照組膠體液量為（1 845±454）mL；觀察組晶體液量為（1 825±452）mL，對照組為（4 052±562）mL；觀察組濃縮紅細胞量為（1 585±562）mL，對照組為（2 750±568）mL；觀察組血漿量為（1 784±554）mL，對照組為（675±185）mL。觀察組出血量為（1 858.74±28.95）mL，對照組為（2 451.17±30.16）mL相比更少（P＜0.05），提示采用損傷控制性復蘇治療可及時控制出血，減少出血量。經損傷控制性復蘇治療的患者低體溫時間為（8.52±1.62）h，短于傳統復蘇治療患者的（19.69±1.54）h（P＜0.05），提示損傷控制性復蘇可在短時間內糾正患者的低體溫癥狀。經損傷控制性復蘇治療患者的凝血功能障礙持續時間為（12.26±2.33）h，較傳統復蘇患者的（30.27±2.45）h更短（P＜0.05），提示損傷控制性復蘇可及時糾正患者的凝血功能。此外，經損傷控制性復蘇治療的患者酸中毒時間為（14.47±2.59）h，短于傳統復蘇治療患者的（29.63±2.37）h（P＜0.05），提示損傷控制性復蘇治療可縮短患者的酸中毒時間，及時糾正機體酸中毒癥狀。經損傷控制復蘇治療患者其住院時間明顯短于傳統復蘇治療量患者（P＜0.05），提示損傷控制復蘇治療患者住院時間更短，其可促進患者的身體康復，減輕患者的經濟負擔。經損傷控制性復蘇治療患者的創傷性凝血障礙發生率和死病死率均為4.00%，均低于傳統復蘇治療患者的28.00%和24.00%（P＜0.05），提示損傷控制復蘇可降低創傷性凝血病的發生風險，可保障患者的生命安全。損傷控制性復蘇與傳統復蘇相比，更加注重調節凝血機制異常，尤其是對于血流動力學不穩定的患者而言，可以及時糾正并處理其凝血功能障礙。損傷控制性復蘇通過血漿進行液體復蘇，以恢復患者血管內的血容量，不僅可以維持血壓和尿量穩定，糾正機體代謝異常，還可以調節患者的凝血機制，打破低體溫、酸中毒和凝血功能障礙之間形成的惡性循環，從而糾正紊亂的生理環境[11-12]。同時，采用損傷控制性復蘇治療能夠最大程度地減少晶體輸入，故患者發生創傷性凝血障礙的風險更低，其死亡率也隨之降低。

綜上所述，對嚴重多發傷患者實施損傷控制性復蘇有利于及時糾正酸中毒、低體溫，及時改善凝血功能，從而降低創傷性凝血障礙發生率和死亡率，故具備臨床借鑒和推廣的價值。