病種分值付費下藥學干預對降低醫保患者藥品費用的影響

李美月 張怡 賴春娣

基于大數據的病種（diagnosis-intervention packet，DIP）分值付費是具有中國特色的醫保付費方式，筆者所在的省市自2018年1月1日開始實施DIP分值付費，該醫保政策的基本原則是“定額包干、超支自付、結余歸己”。醫療保險資金作為醫院醫療收入的重要支柱[1]，藥品費用是重要的組成部分。如何在降低藥品費用的同時讓醫院、患者、醫政部門共同滿意是醫院面臨的難題。我國臨床藥學起步晚，但發展迅猛。近年來，臨床藥師利用自身熟知藥物特點，促進合理用藥，充分發揮臨床藥師在醫療保險中“守護神”的作用[2-3]。本文以藥學干預措施降低普外科醫保患者醫療費用為例，闡述臨床藥師在DIP分值付費下的作用，促進合理用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院普外科住院天數≥3 d的醫保患者作為研究對象，2020年1—8月期間共1 116例作為對照組，2020年9月—2021年6月期間共1 050例作為觀察組。基本情況如下：對照組患者男女比例為692:424，觀察組男女比例為632:418；對照組患者平均年齡（47.60±16.57）歲，而觀察組為（47.57±17.16）歲，比較兩組患者的性別、年齡，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

從醫院信息系統導出研究時間段內普外科所有住院天數≥3 d的醫保患者基本信息，包括住院號、性別、年齡、主要診斷、手術名稱、住院總費用、藥品費用、住院天數、使用藥品明細等，統計干預前后全部病例及主要病種干預前后的人均藥品費用、藥占比、人均住院天數的差異，統計干預前后重點監控藥品的使用比例差異。

1.2.1 干預前準備 臨床藥師對普外科醫保患者進行專項點評，對存在超醫保限定支付范圍[4]或存在不合理用藥頻率高，且同時屬于2020年1—8月期間科室使用藥品金額排名前20名的品種，協助醫院管理部門制定重點干預品種目錄，共9個品種，分別如下：質子泵抑制劑（金額排名第1）、康萊特注射液（金額排名第2）、欖香烯注射液（金額排名第3）、注射用拉氧頭孢（金額排名第4）、注射用重組人血小板生長素（金額排名第9）、異甘草酸鎂注射液（金額排名第10）、注射用頭孢西丁（金額排名第12）、ω-3魚油脂肪乳注射液（金額排名第13）、結構脂肪乳注射液（金額排名第 14）。

1.2.2 干預措施 （ 1）依托醫院管理措施，成立藥學干預小組，協助制定干預措施。醫院成立了醫保質控物價聯合檢查小組，藥學部是小組成員之一，臨床藥師在藥學部主任的帶領下，成立藥學干預小組，積極參與小組工作，為醫保控費出謀獻策，根據重點干預品種的不合理用藥情況采取不同的干預措施。（2）專項點評干預。每周根據中公網（醫保質控系統）篩選的限定支付品種進行核查，核查內容及時反饋臨床科室，讓臨床科室及時更正。每月抽查30份病例進行合理用藥點評，反饋后仍存在不合理用藥交由醫院管理部門予以處罰。（3）加強醫師的培訓，對于不能使用醫保限定支付品種提出替代治療方案。（4）臨床藥師駐點服務，參與科室會診，配合醫師選擇更合理、經濟、有效的藥品，提供藥物咨詢服務，確保用藥的科學性。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行處理數據。計量資料若符合正態分布以（）表示，比較采用t檢驗，若不符合正態分布以M（P25，P75）表示，比較采用Mann-WhitneyU檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后住院患者人均費用及住院天數情況

經過干預后，觀察組的人均藥品費用、藥占比、住院天數均較對照組差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 干預前后費用及住院天數對比[M（P25，P75）]

2.2 單病種干預前后對比

經過干預后，科室排名前三的單病種如胃腸道惡性腫瘤化學治療、急性化膿性闌尾炎并腹腔鏡下闌尾手術、混合痔并出血并痔環切術的人均藥費、藥占比等均較干預前差異有統計學意義（P＜0.05），住院天數僅混合痔并出血并痔環切術較干預前差異有統計學意義（P＜0.05）。此外，急性化膿性闌尾炎并腹腔鏡下闌尾手術、混合痔并出血并痔環切術的抗菌藥物費用較干預前差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 單病種干預前后對比[M（P25，P75）]

表2 （續）

2.3 重點監控藥品干預前后使用比例對比

經過干預后，質子泵抑制劑注射劑、ω-3魚油脂肪乳注射液、結構脂肪乳注射液、康萊特注射液、欖香烯注射液、注射用拉氧頭孢、注射用頭孢西丁、異甘草酸鎂注射液、注射用重組人血小板生長素等9個重點干預品種的使用比例較干預前下降，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 重點監控藥品干預前后使用比例對比[例（%）]

3 討論

DIP分值付費的基本原則是“定額包干、超支自付、結余歸己”，如何合理使用醫療資源降低醫療費用使醫院、患者和醫保管理三方同時滿意是目前醫療機構面臨的新挑戰。藥占比作為控制醫療費用的重點指標之一，很多醫院采用科室藥占比指標考核的方法，本院也是采用該方法，但遇到了瓶頸：不同科室因收治的病種、疾病復雜程度以及臨床醫生對合理用藥認識程度的不同，導致藥占比管控水平參差不齊。此外，限定支付范圍的品種明顯增加[5]，本院引進醫保智能管理系統（“中公網”）一定程度上降低醫保拒付費用，提升醫保管理效能。但智能信息系統不能完全代替人工的審核，仍會有漏網之魚[6]。充分發揮臨床藥師的作用可促進合理用藥，降低患者費用，提高醫院醫療保險的利用率[7-9]。

干預前，臨床藥師利用專項點評，結合該科室的藥品使用情況，協助醫院醫保管理部門制定重點監控藥品目錄，同時，采取一系列有針對性的合理的干預措施，經過干預后，重點監控藥品目錄品種的使用比例均較干預前有明顯的改善，科室的藥占比從原來的36.44%下降至22.04%，人均藥品費用、住院天數均較干預前差異有統計學意義（P＜0.05）。具體干預措施如下：（1）利用行政干預措施，在醫院信息系統限制醫保患者使用特定的品種。康萊特、欖香烯為抗腫瘤治療輔助治療藥物，日均費用高，循證依據不足，且為該科室藥品金額排名前三品種，采取醫院信息管理系統直接限制醫保患者使用的措施。經過干預后，康萊特的使用比例從原來的27.2%下降至0.2%，而欖香烯的使用比例則從原來的18.9%下降至0.2%。（2）重點藥品專項管理。質子泵抑制劑注射劑作為普外科預防圍手術期應激性潰瘍的主要藥物，臨床藥師將該藥的使用指征、療程作為干預的重點，不定期抽查病歷，一旦發現問題立即與臨床醫師溝通，強化醫師合理用藥的意識，經過干預，該藥的使用比例從原來的99.1%下降至66.7%。（3）提出經濟的等效替代藥物。干預前，該科室習慣性在涉及胃腸的Ⅱ類切口手術的圍手術期使用頭孢西丁，根據《2015年抗菌藥物臨床應用指導原則》[10]，此類手術可選用頭霉素類抗菌藥物作為預防抗菌藥物，但是醫保條款中頭孢西丁限有明確藥敏試驗證據或重癥感染患者，從合理用藥角度來看使用合理，但不符合醫保適應癥。因此，建議更改為頭孢呋辛和甲硝唑。經過干預，頭孢西丁的使用比例從原來的9.9%下降至2.9%。臨床藥師通過提出經濟的等效替代藥物降低醫保拒付比例[11]。（4）加強抗菌藥物合理應用管理。圍手術期抗菌藥物合理使用是該科室干預的重點，臨床藥師從品種選擇、給藥時機、術后療程等方面入手，加強抗菌藥物合理使用宣傳，降低科室使用抗菌藥物的費用。干預后，急性化膿性闌尾炎并腹腔鏡下闌尾手術、混合痔并出血并痔環切術的人均抗菌藥物費用較前下降。（5）駐點臨床科室，協助醫師制定治療方案。實際工作中，臨床上病情千變萬化，有些特殊患者病情常需要超出醫保限制條件，對這一部分患者的管理，不能照搬醫保管理規定[12]，應與患者為本，制定合理的用藥方案。

綜上所述，本院臨床藥師依托醫保管理部門搭建的平臺制定重點干預藥品目錄，充分發揮自身的藥學專業知識，積極參與醫保控費，有效降低了醫院醫保藥品費用支出，保障用藥合理性，降低患者的醫療費用，提升醫院使用醫保基金的效益。