微創(chuàng)鈥激光碎石術對復雜性腎結石的治療效果

楊俊 李淦洪 姜華 曾嘉慶 楊顯紅

腎結石主要由于腎臟內晶體物質的異常聚集導致，為臨床常見的泌尿系統(tǒng)疾病[1]。該病的誘因主要與日常不良生活習慣相關，大多數患者會因結石的大小而伴有不同程度的腰部疼痛感，且結石的移動性決定了腎結石具有引發(fā)泌尿系統(tǒng)其他部位結石的可能，對患者日常生活造成了一定的不良影響，故需進行有效治療以改善臨床癥狀[2-3]。復雜性腎結石是一種形似鹿角或不規(guī)則狀的結石，位置難以外排、不易碎石。臨床上多采用內鏡微創(chuàng)法對腎結石進行治療，而復雜性腎結石治療難度較大，單一內鏡手術治療效果不佳[4-5]。隨著微創(chuàng)科技的不斷發(fā)展，許多新型微創(chuàng)內鏡手術相繼問世，目前相關學者進行了各種內鏡手術對復雜性腎結石治療效果的研究，以探索最佳術式[6]。部分內鏡手術的干預帶來了較好的臨床效果，而本研究將經皮腎鏡取石術與微創(chuàng)鈥激光碎石術同期聯(lián)合治療復雜性腎結石，探索其手術效果以及手術安全性，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—12月間于遵義醫(yī)科大學第五附屬（珠海）醫(yī)院收治的復雜性腎結石患者60例為研究對象。納入標準：（1）均符合加拿大泌尿科協(xié)會指南所制定的復雜性腎結石診斷標準[7]，且經影像學檢查證實；（2）均于我院接受治療；（3）均自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：（1）先天性腎畸形患者；（2）合并嚴重的其他器官疾病者；（3）合并肝、腎功能不全者。根據手術方式分為對照組（接受經皮腎鏡取石術，（n=30），同期行經皮腎鏡取石術聯(lián)合微創(chuàng)鈥激光碎石術者為觀察組（n=30）。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組患者術前腰麻，取截石位行常規(guī)經皮腎鏡取石術，采取膀胱鏡逆行引導F5輸尿管導管插管，此時體位變?yōu)楦┡P位并逆行注水，使腎結合系統(tǒng)充盈，完成B超引導穿刺；選用斑馬導絲經穿刺通道置入集合系統(tǒng)，退出針鞘，使用帶負壓鞘的F20筋膜擴張器相應工作鞘留置，經皮腎通道建立后，經其探索結石所在處，用取石鉗取出，術后留置支架管和腎造瘺管，以便術后觀察。觀察組患者在上述手術方法的基礎上，取截石斜仰臥位行微創(chuàng)鈥激光碎石術取石，斑馬導絲通過輸尿管硬鏡置入輸尿管；輸尿管軟鏡鞘隨導絲置入并經工作鞘進入腎集合系統(tǒng)，探查腎盞及腎盂，使用鈥激光擊碎小結節(jié)，或采取套石籃將大結石遷至腎盂處并經皮腎取石通道取出，術畢同對照組操作。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者的手術情況（手術時間、術中出血量和住院時間）；（2）比較兩組患者手術前及術后半年后的血清丙二醛（malondialdehyde，MDA）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、谷胱甘肽過氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）等各項氧化應激指標情況；（3）比較兩組患者術后3個月的結石清除率以及并發(fā)癥發(fā)生情況；（4）比較兩組患者治療前后C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）和白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）炎癥因子水平[8]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 21.0進行數據分析，計量資料以（）表示，進行t檢驗。而計數資料以率（%）表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術情況比較

觀察組患者的手術時間及住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的手術情況比較（）

表2 兩組患者的手術情況比較（）

組別 手術時間（min） 術中出血量（mL） 住院時間（d）對照組（n=30） 133.97±12.33 57.26±7.44 10.18±2.26觀察組（n=30） 112.38±8.15 23.50±5.81 5.25±1.71 t值 8.00 31.98 9.53 P值 0.00 0.00 0.00

2.2 兩組患者治療前后MDA、SOD、GSH-Px情況比較

治療前，兩組患者的MDA、SOD、GSH-Px情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患者的SOD、GSH-Px均明顯高于對照組，而MDA明顯低于對照組（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后的各項氧化應激指標情況比較（）

表3 兩組患者治療前后的各項氧化應激指標情況比較（）

組別 MDA（nmol/L） SOD（μg/mL） GSH-Px（U/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=30） 7.13±2.15 11.90±2.45 66.86±11.54 62.42±12.38 61.63±13.15 58.90±8.45觀察組（n=30） 7.15±2.14 9.83±2.15 65.91±11.48 75.93±11.78 61.75±12.64 65.33±13.15 t 值 0.04 3.48 0.32 4.33 0.04 2.25 P值 0.97 0.00 0.75 0.00 0.97 0.03

2.3 兩組患者術后3個月的結石清除率及并發(fā)癥情況比較

觀察組患者術后3個月的結石清除率為96.67%，明顯高于對照組的70.00%（χ2=7.68，P=0.01）；觀察組患者的發(fā)熱、漏尿及切口感染并發(fā)癥的總發(fā)生率為6.67%，明顯低于對照組的26.67%（χ2=4.32，P=0.03），見表4。

表4 兩組術后3個月的結石清除率及并發(fā)癥情況比較[例（%）]

2.4 兩組患者手術前后CRP、IL-6炎癥因子比較

治療前，兩組患者炎癥因子指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患者的CRP和IL-6指標均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者治療前后CRP、IL-6炎癥因子比較（）

表5 兩組患者治療前后CRP、IL-6炎癥因子比較（）

組別 CRP（mg/L） IL-6（pg/mL）術前 術后 術前 術后對照組（n=30） 8.12±0.75 23.24±2.11 116.24±5.16 164.15±3.36觀察組（n=30） 8.13±0.56 17.77±3.52 115.43±3.27 155.85±4.24 t值 0.06 8.69 0.77 9.68 P值 0.95 0.00 0.44 0.00

3 討論

腎結石多發(fā)生于青壯年男性，成分為草酸、尿酸、鈣、胱氨酸等，其中以草酸鈣結石最常見，且結石的成分不同，類型不同，其性狀特點也各有獨特之處[9]。患者臨床主要表現(xiàn)為腰腹疼痛、血尿、尿痛、嘔吐惡心等癥狀，若未得到及時治療，很可能發(fā)展為腎積水、腎功能衰竭等病癥[10]。經皮腎鏡取石術為臨床上治療腎結石的首選術式，但結石的大小、性狀、數目等因素同時也影響著手術類型的選擇[11-12]。復雜性腎結石常發(fā)生于解剖位置復雜之處，加上其自身所帶來的其他臨床癥狀影響，往往取石難度較大，采取常規(guī)經皮腎鏡取石術則極大可能出現(xiàn)結石多處殘留，成功率不高，不能滿足臨床需求，多數患者需要行二次手術方可完全取出結石[13-14]。有研究表明[15]，在經皮腎鏡取石術的基礎上聯(lián)合二期微創(chuàng)鈥激光碎石術可提高復雜性腎結石患者的治療效率，降低結石殘留的可能，且安全可靠。

本研究對上述試驗進行改良，采取同期經皮腎鏡取石術聯(lián)合微創(chuàng)鈥激光碎石術對復雜性腎結石患者進行治療。輸尿管軟鏡柔軟可彎曲，角度變換隨意，可以進入經皮腎鏡難以達到的腎盞區(qū)進行取石，聯(lián)合鈥激光可直接將小結石擊碎，而對于體積較大的結石則取出至腎盂，再在經皮腎鏡的作用下取石。兩種術式的聯(lián)合既規(guī)避了常規(guī)經皮腎鏡取石術的低清除率，又彌補了輸尿管軟鏡取出較大體積結石的不便性[16-17]。本研究結果顯示，觀察組患者的手術時間及住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組（P＜0.05），治療后的SOD、GSH-Px均明顯高于對照組，而MDA明顯低于對照組（均P＜0.05）。經皮腎鏡取石術聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術輸尿管軟鏡通過自然通道進入體內，在B超引導下完成操作，對機體周圍環(huán)境損傷較小，術中出血量明顯降低，能有效改善患者治療效果，同時也優(yōu)化了氧化應激指標情況，降低了對患者機體造成的影響。本研究結果同樣顯示，觀察組患者結石清除率明顯高于對照組，且發(fā)熱、漏尿及切口感染并發(fā)癥的總發(fā)生率明顯低于對照組，表明了兩種術式的聯(lián)合相互彌補對方弊端，明顯減少了腎臟內結石的殘留率，且降低了患者術后并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高。臨床常通過炎癥因子指標來診斷患者機體受損傷程度，其水平與結果呈正相關[18]。本研究結果顯示，術后觀察組炎癥因子CRP和IL-6指標均顯著低于對照組（均P＜0.05），進一步表明微創(chuàng)手術由于開創(chuàng)面積較小，在B超引導下通過輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光較高程度地完成碎石，達到降低對患者機體的損傷及碎石的目的，減輕炎癥反應，幫助患者快速康復，從一定程度上輔助遏制并發(fā)癥的發(fā)生。有研究表明[19-20]，鈥激光碎石術治療復雜性腎結石，其激光的功率可以根據結石的成分不同進行調整，提高結石清除率；且能避免對組織造成損傷，降低出血量，減少住院時間，與本研究結果一致。

綜上所述，復雜性腎結石患者采用經皮腎鏡取石術聯(lián)合微創(chuàng)鈥激光碎石術治療效果顯著，可改善手術各項指標情況，提高結石清除率，同時降低手術并發(fā)癥發(fā)生率，增強手術安全性，值得臨床借鑒。