新生血管性青光眼聯合治療療效評估

魏蕾 李瀟 孫巧云

新生血管性青光眼多繼發于缺血性疾病，會嚴重損害患者的視功能，嚴重影響患者的日常生活。新生血管性青光眼治療的主要目的是維持低水平的眼壓，降低眼壓常用的治療方法有藥物治療、復合小梁切除術或其他外科手術。復合小梁切除術是治療新生血管性青光眼的經典術式，是一種過濾性手術，可以降低患者的眼壓，改善患者眼部舒適度、視力[1]。然而，臨床上有不少新生血管性青光眼患者術后出現眼部出血等并發癥。隨著臨床對新生血管性青光眼研究不斷深入，將抗新生血管生長因子藥物用于新生血管性青光眼治療中似乎可以改善這一問題[2-3]。雷珠單抗是第二代抗新生血管生長因子的藥物，為了探討其與手術聯合治療新生血管性青光眼的效果，對我院收治的90例新生血管性青光眼患者進行了研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已取得我院醫學倫理會的批準，選擇我院眼科于2019年6月—2021年5月收治的新生血管性青光眼患者90例作為本研究的對象，采用隨機數字表法進行分組，每組各45例。研究組男24例，女21例；患者年齡51～81歲，平均（65.46±2.06）歲；病程6個月～3年，平均（1.10±0.23）年。對照組男22例，女23例；患者年齡53～82歲，平均（66.28±2.11）歲；病程6個月～3年，平均（1.30±0.21）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：（1）經眼科檢查確診；（2）無藥物過敏史者；（3）無手術禁忌證；（4）患者自愿參與本研究。排除標準：（1）合并其他眼科疾病；（2）嚴重器質性病變；（3）既往精神病史者。

1.2 治療方法

兩組患者均接受了復合小梁切除術。局部麻醉后，開瞼器開瞼，6-0縫線做角膜牽引，固定眼球后，上穹隆作為基底分出結膜瓣。灼燒鞏膜面止血，再分離鞏膜瓣，使用注射器對前房進行穿刺[4]。檢查患者眼壓是否下降，下降后切除部分小梁組織，再行虹膜周邊切除，縫合鞏膜瓣等組織。結膜下注射糖皮質激素，并加壓包扎術眼。術后進行常規抗炎、抗感染治療，加強病情監測[5-6]。

研究組患者在此基礎上采用雷珠單抗治療，在手術前注射雷珠單抗。在對患者局部麻醉后，使用小規格注射器在角膜緣后4 mm位置，經睫狀體平坦部刺入玻璃體內，注入0.05 mL雷珠單抗注射液[Novartis Pharma Stein AG（瑞士），批準文號：S20170003，規格：10 mg/mL]，注射結束后使用棉簽按壓傷口約2 min[7]。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察與比較兩組患者術前與術后1周、2周以及1個月眼壓、視力變化情況、治療總有效率、結膜水腫與結膜下水腫等常見并發癥發生率。在患者出院前一日進行療效評估：患者治療后眼壓在9～21 mmHg之間，視野未有更嚴重損傷為顯效；治療后眼壓在21～25 mmHg之間，視野未有更嚴重損傷為有效；治療后尚未達到以上標準的為無效，治療總有效率為顯效率與有效率之和[8]。

1.4 統計學方法

應用Excel表格整理兩組患者的數據，使用SPSS 20.0軟件包進行統計學分析。計量數據使用（）表示，采用t檢驗，計數數據使用率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間眼壓比較

兩組患者術前眼壓比較差異無統計學意義（P＞0.05），研究組患者術后1周、2周、1個月眼壓明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術前與術后眼壓測量結果（mmHg，）

表1 兩組患者術前與術后眼壓測量結果（mmHg，）

組別 術前 術后1周 術后2周 術后1個月研究組（n=45） 32.59±2.11 12.34±1.32 12.19±1.58 12.26±1.63對照組（n=45） 32.12±2.05 20.08±1.43 20.94±1.52 20.63±1.54 t值 0.293 11.484 10.926 10.837 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者視力情況比較

研究組患者視力提高率為68.89%，明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療后視力變化情況[例（%）]

2.3 兩組治療總有效率比較

研究組患者治療總有效率為93.33%，明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療總有效率比較

2.4 兩組并發癥發生率比較

研究組患者中發生結膜水腫2例，不良反應發生率4.44%，對照組患者中發生結膜水腫3例，結膜下出血5例，不良反應發生率17.78%，研究組患者治療期間并發癥發生率更低，差異有統計學意義（χ2=5.036，P＜0.05）。

3 討論

青光眼是一種獲得性視神經退化，是世界范圍內致盲的主要原因之一，我國青光眼患者較多，嚴重影響了患者的生活[9]。新生血管性青光眼是一種嚴重的繼發性青光眼，由于虹膜和虹膜角膜角上出現新血管，導致小梁網房水流出受阻，如果患者未能及時就診，最終導致視神經萎縮。在纖維血管組織不斷生長的過程中，房水流出受到抑制，進一步造成角膜內皮增生以及房角關閉等，由于上述的病理變化，會引起患者的眼壓持續升高，還會導致眼部異常疼痛和眼部充血等，在病情不斷進展的過程中，還會引起不可逆的視力喪失，在嚴重的情況下還會導致患者摘除眼球。與常規青光眼疾病患者比較，這類青光眼疾病患者治療難度較大，預后相對較差[10]。新生血管性青光眼是在1963年提出的，近年來研究指出前段新生血管的發病機制被認為是后段缺血刺激的結果，后節缺血通常是由眼部疾病的并發癥引起的，如視網膜靜脈和動脈閉塞、葡萄膜炎等眼部疾病，致使視網膜缺氧引起缺血，新生血管生成因子釋放，最終到達視網膜前段[11-12]。總的來說，在新生血管性青光眼的發病中，血管內皮生長因子水平的異常升高發揮了重要的作用，視網膜一旦出現缺血缺氧的情況，會導致其中的血管內皮生長因子水平變得越來越高，其會極大地刺激到患者的前房角及虹膜表面，進一步破壞到前房角的小梁組織，并且引起前房角發生閉合，使得房水引流受到影響，最終引起青光眼。新生血管性青光眼患者早期一般無明顯眼部癥狀，隨著病情的進展，可有明顯的發紅、畏光、視力下降等癥狀，檢查可見眼壓升高、結膜充血、角膜水腫等，眼部檢查可見虹膜紅腫和虹膜角膜角的新生血管[13]。新生血管性青光眼包括手術治療以及藥物治療，后者包括各種各樣的藥物，以滴劑或口服的形式，單獨或聯合使用，以達到可能的最佳效果。當藥物治療不能控制眼壓時，臨床大多采用復合小梁切除術治療[14]。

復合小梁切除術是治療新生血管性青光眼眼部疾病標準術式，主要是通過這一手術在球結膜下形成穩定的濾泡，對眼部房水起到分流的作用，緩解患者的癥狀。然而在臨床治療中發現部分患者采用復合小梁切除術治療后出現濾泡瘢痕化的情況，難以取得理想的降低眼壓的效果。濾泡瘢痕化使濾泡具有較多的新生血管，失去濾過功能[15]。此外，復合小梁切除術不能使患者視網膜缺血缺氧的病因得到根本性的改善，患者在經過手術治療后其新生血管會產生纖維膜，進一步導致濾過道被堵塞，并且會對房水的排出造成影響。筆者認為，復合小梁切除術后濾泡瘢痕化原因可能是因為患者術前有眼部炎癥、術中虹膜根部切除時基底較小、術后用眼不當等。除此之外，部分新生血管性青光眼患者術后也會出現眼部出血等并發癥，本研究中對照組患者術后有5例出現結膜下出血，另有3例出現結膜水腫。基于此，將抗新生血管生長因子藥物用于新生血管性青光眼治療中已經成為臨床改良的治療方案。

雷珠單抗是第二代抗新生血管生長因子的藥物，可以更緊密地結合到血管內皮生長因子-A，抑制新生血管形成及血管的滲漏，從而有效消退視網膜的新生血管，而且對虹膜上的新生血管也有一定的效果[16-17]。在玻璃體腔注射雷珠單抗可以使血管通透性下降，更有效促進房角等部位的新生血管萎縮。隨著抗血管內皮生長因子的出現，血管新生的管理在過去十年中得到了發展，過去使用的其他治療方式仍在與抗血管內皮生長因子聯合使用，包括經鞏膜睫狀體光凝術、復合小梁切除術和使用眼壓降低藥物的藥物治療。在復合小梁切除術前于玻璃體腔內注射雷珠單抗可以抑制新生血管的生成，可以減少圍手術期眼部出血情況[18]。在本研究中，研究組患者術后并未有結膜下出血的發生，有2例發生結膜水腫，并發癥發生率為4.44%，明顯低于對照組的17.78%，差異有統計學意義（P＜0.05）。可見術前應用雷珠單抗可以減少復合小梁切除術后結膜下出血、炎癥的發生，降低患者的并發癥風險。新生血管性青光眼治療的主要目的是維持低水平的眼壓，在本研究中，兩組患者術前眼壓比較差異無統計學意義（P＞0.05），研究組患者術后1周、2周、1個月眼壓分別為（12.34±1.32）（12.19±1.58）（12.26±1.63）mmHg，眼壓明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），這一結果證實了雷珠單抗聯合復合小梁切除術治療新生血管性青光眼可以有效降低其眼壓。此外，本研究結果還顯示，研究組患者治療總有效率為93.33%，明顯高于對照組，視力提高率為68.89%，明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），說明雷珠單抗聯合符合小梁切除術治療具有確切的效果。

綜上所述，新生血管性青光眼采用聯合治療方法療效更好，可以顯著提升患者的視力、改善眼壓，具有較高的安全性。為了保證聯合治療的效果，在術中盡量減少結膜瓣下的出血量，需要醫生不斷提升手術技術，術后也需要囑患者勞逸結合，避免用眼過度，注意用眼衛生。