糖尿病足患者病原學的變遷及與踝肱指數的關系研究

沈小燕 柯文志 林鷺平 羅芳濤 陳美貞 宋淵浩 林志華

糖尿病足是糖尿病的嚴重慢性并發癥之一，其致殘率及病死率高，糖尿病患者下肢截肢危險約是非糖尿病患者的40倍，在中國，20%的糖尿病足潰瘍患者需要截肢[1]。感染及缺血是糖尿病發生發展的兩大主要因素。近年，隨著醫院藥學部及院感科對抗生素處方點評及限定日劑量（defined daily dose，DDD）值的控制，抗生素使用趨向合理，但是仍不乏第三代頭孢菌素及莫西沙星等廣譜抗生素的廣泛應用。糖尿病足下肢動脈病變的情況關系糖尿病足的診治措施及預后等，了解不同的下肢動脈病變的糖尿病足的病原學情況有利于疾病的診治。本研究糖尿病病原菌的變遷及耐藥情況并比較不同踝肱指數（ankle brachial index，ABI）的糖尿病足的病原學分布及糖尿病足嚴重程度分布以明確下肢動脈病變與感染關系指導臨床診治。本研究收集了我院住院糖尿病足患者的感染標本及一般臨床資料，對病原學分布、耐藥情況及下肢ABI進行回顧性分析，為臨床用藥提供及時的監測數據及參考資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2017年1月—2021年1月住院治療的糖尿病足患者168例，其中男86例，女82例；年齡42～90歲，平均（61.68±13.85）歲；其糖尿病病程為初發到26年；糖尿病足病程3 d～1年；2017年1月—2019年1月稱前2年組共76例，2019年2月—2021年1月稱近2年組共92例，按照ABI水平分為非動脈硬化組（非PAD組，0.9≤ABI≤1.30）94例及動脈硬化組（PAD組，ABI＞1.30或ABI＜0.9）74例。經過廈門醫學院附屬第二醫院倫理委員會審查通過。納入標準：依據國際糖尿病足工作組制訂的《糖尿病足感染診斷和治療指南》[2]。排除標準：合并足以外其他重要系統感染，合并嚴重臟器受損，以及糖尿病急性并發癥，以及非糖尿病原因如外傷性原因或靜脈曲張破裂合并感染等。

1.2 方法

入院當天使用抗菌藥物前，用無菌器械在糖尿病足感染部位正常組織及壞死組織交界處取分泌物做細菌培養、藥敏試驗。通過自動化儀器法實施藥敏測定。

1.3 觀察指標

回顧性收集患者的性別、年齡、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，GHb）、血白蛋白、高密度脂蛋白（high-density Lipoprotein，HDL）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、血白細胞計數、D-二聚體、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）水平及踝肱指數（ankle brachial index，ABI）。記錄患者足部分泌物病原學及藥敏結果，同一患者再次培養的重復菌株均不計數。

1.4 統計學處理

使用SPSS 11.5軟件對數據進行處理，正態分布計量資料以（）表示，采用成組t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗和Fisher檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況

收集資料完整的Wagner分級2級及以上的糖尿病足患者共168例，其中初診糖尿病患者16例，占9.52%，2型糖尿病患者161例，原發性血色病1例，1型糖尿病5例，1例為慢性胰腺炎繼發糖尿病。合并高血壓患者78例，占46.43%。好轉出院136例，惡化者21例，截肢9例，死亡2例。

2.2 各組一般資料比較

不同年份兩組性別、年齡、血白蛋白、HDL、TC、TG、LDL、血白細胞總數、D-二聚體、CRP等比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。糖化血紅蛋白比較，P=0.050。見表1。

表1 各組一般資料比較

表1 （續）

2.3 病原菌培養結果

2.3.1 不同年份病原菌分布情況 168例糖尿病足患者的分泌物培養中，105例患者培養陽性結果，陽性率62.50%，感染患者中混合菌感染11例占6.51%，單純革蘭陽性球菌感染者46例，單純革蘭陰性桿菌感染者40例，單純真菌感染者8例。共培養菌株116株，其中革蘭陽性球菌56株，革蘭陰性桿菌52株，真菌8株。前2年組及近2年組革蘭陽性菌首位均是金黃色葡萄球菌，革蘭陰性桿菌中占首位的是銅綠假單胞菌，見表2。

表2 不同年份病原菌分布情況[菌株（%）]

2.3.2 不同年份兩組糖尿病足患者足部分泌物培養情況比較 近2年組的糖尿病足培養陽性率明顯高于前2年組（P=0.006），從病原學分布上看，前2年組以單純革蘭陽性球菌感染為主，占27.63%，單純革蘭陰性桿菌感染僅15.79%。近2年組單純革蘭陰性桿菌為主，占30.43%，近2年組單純革蘭陰性感染比例明顯增多（P=0.027）。多重耐藥菌感染率從前2年組的17.10%升高到近2年組的31.52%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同年份兩組糖尿病足患者足部分泌物培養情況比較[例（%）]

2.3.3 不同年份的糖尿病足分泌物培養的耐藥性比較 革蘭陽性菌對萬古霉素、利奈唑胺、替加環素、復方新諾明的敏感性為100%，對克林霉素、紅霉素及青霉素的耐藥率近年均有不同程度增加（P＜0.05），其中克林霉素的耐藥率（50.00%）較前2年組耐藥率（12.50%）增加（P＜0.05），見表4。不同年份的兩組糖尿病組分泌物培養的主要革蘭陽性球菌（金黃色葡萄球菌）的耐藥性比較發現，近2年組18例金黃色葡萄糖球菌有4例為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA），前兩年12例金黃色葡萄糖球菌均為非MRSA菌。未見耐萬古霉素的金黃色葡萄糖球菌，近2年組培養的金黃色葡萄球菌對克林霉素耐藥率（50.00%）較前2年組（8.33%）有明顯增加（P＜0.05），見表5。革蘭陰性桿菌對美羅培南及妥布霉素全部敏感，對阿米卡星及慶大霉素的耐藥率近2年組有減低（P＜0.05），對其余各抗生素的耐藥率比較，差異無統計學意義（P＜0.05），同時近2年組革蘭陰性桿菌對亞胺培南的耐藥率有升高趨勢，從16.67%增加到38.24%，但兩組比較差異無統計學意義（P＜0.05），見表6。

表4 不同年份的兩組糖尿病足分泌物培養的革蘭陽性球菌的耐藥性比較（%）

表5 不同年份的兩組糖尿病足組分泌物培養的主要革蘭陽性球菌（金黃色葡萄球菌）的耐藥性比較（%）

表6 不同年份的兩組糖尿病組分泌物培養的革蘭陰性桿菌的耐藥性比較（%）

2.4 非PAD組及PAD組細菌分布比較及Wagner分級分布比較

PAD組分泌物培養的陽性率高于非PAD組，且混合感染及單純革蘭陰性感染的發生率及多重耐藥菌感染發生率高于非PAD組，真菌感染以及單純革蘭陽性菌感染發生率兩組無顯著差別。PAD組糖尿病足的Wagner分級明顯高于非PAD組。見表7。

表7 非PAD組及PAD組細菌分布比較[例（%）]

3 討論

糖尿病足是糖尿病嚴重慢性并發癥之一，與國外比較，我國糖尿病足潰瘍患者具有病情復雜、感染嚴重、一般情況差、預后不良等特點[3]。糖尿病足成為患者沉重的經濟負擔[4]。研究[5]指出感染是影響糖尿病足大截肢因素，其治療效果直接關系到致殘率及致死率。明確感染病原菌及其耐藥性特點，可為選用更合適的抗感染藥物治療提供幫助，可減少盲目濫用抗感染藥物從而誘發感染病原菌產生耐藥性的可能性。

本研究中近2年組的糖尿病足培養陽性率明顯高于前2年組，考慮近兩年我院多次院內大規模微生物送檢培訓有關。本研究發現前2年組與近2年組的細菌分布總體類似，與相關文獻具有一致性[6]。胡琳等[7]則發現前3位革蘭陽性球菌是金黃色葡萄糖菌、糞腸球菌、表皮葡萄球菌，前3位主要革蘭陰性菌為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、奇異變形桿菌，第1位革蘭陰性菌為大腸埃希菌而非銅綠假單胞菌。本研究發現近2年組單純革蘭陰性感染比例明顯增多，多重耐藥菌感染率從前2年組的17.11%升高到31.52%，考慮原因多為近兩年許多糖尿病足患者在入院前自行中草藥外敷、自行購買抗菌藥物口服或院外小型診所靜脈點滴抗菌藥物，而且未及時控制血糖及清創換藥導致療效差甚至惡化才住院有關。革蘭陽性菌對萬古霉素、

利奈唑胺、替加環素、復方新諾明的敏感性100%，克林霉素的耐藥率較前2年組耐藥率增加，與蘇健芬等[8]研究發現一致。近2年組18例金黃色葡萄糖球菌有4例為耐甲氧西林金黃色葡萄球（MRSA），達22.2%，與程萌等[9]的研究發現MRSA占金黃色葡萄球菌的24.00%比較接近，本研究前2年組12例金黃色葡萄糖球菌均為非MRSA菌，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），可能與病例數較少有關，需要擴大樣本量進一步明確金黃色葡萄糖球菌對各種抗生素的耐藥率變化。革蘭陰性桿菌對美羅培南及妥布霉素全部敏感，對阿米卡星及慶大霉素的耐藥率近2年組有減低，同時近2年組革蘭陰性桿菌對亞胺培南的耐藥率有升高趨勢，程萌等[9]通過對83例糖尿病足感染患者的藥敏分析發現，革蘭陰性菌中菌株數量最多的摩根菌摩根亞種對亞胺培南的敏感性僅為20.00%。倪曉威等[10]對糖尿病足分泌物培養的研究發現對亞胺培南耐藥的大腸埃希菌和銅綠假單胞菌中各1株，這可能與近年來針對重癥患者經驗性應用亞胺培南增多有關，本研究發現革蘭陰性桿菌對美羅培南全部敏感，因此，如果針對糖尿病足并革蘭陰性菌感染患者，如果需要選用碳青霉烯類藥物抗感染時，首選美羅培南而非亞胺培南。本研究還顯示，PAD組混合感染的發生率及多重耐藥菌感染發生率高于非PAD組，曹蕾等[11]研究發現下肢血管病變程度越嚴重，其混合感染率越高，與本研究吻合。劉海楠等[12]的研究也提示下肢血管病變程度與細菌感染病原菌譜相關，更進一步分析下肢血管病變對耐藥性影響。PAD組多重耐藥菌感染發生較重，分析原因可能為PAD組下肢動脈硬化或閉塞，到達局部組織的抗生素有效濃度較低以及治療周期長等容易滋生耐藥菌。

表8 PAD組及非PAD組的Wagner分級情況分布表（例）

綜上所述，近兩年糖尿病足患者病原菌分布及耐藥情況有所變化，部分糖尿病足分泌物培養的細菌耐藥率有增高，革蘭陰性桿菌對亞胺培南的耐藥率有升高趨勢，形勢嚴峻，采取合理有效的臨床抗感染治療至關重要。