精益醫療思維提高24小時院感預警處理率

陳小蘭 鄧風清 劉婷

當前，社會各界對于醫院感染預防和控制的關注度越來越高，醫院感染預防和控制管理工作質量面臨著新的更大的挑戰。醫院對相關感染病例的監測、預警和應對能力是感染病預防和控制體系的重要保證，如何做好醫院感染預防和控制管理工作十分重要[1-3]。近年來，風險預警制度在醫院感染管理工作中的應用越來越普遍[4]。在醫療機構建立感染監測預警體系，開展主動監測、及時評估，可以變被動控制為主動預防，逐步實現醫療機構感染前瞻性目標監測，可以更好地預防醫療機構感染疾病的暴發流行[5-6]，可以有效控制醫療相關感染，降低潛在感染風險，為有效控制突發衛生事件提供堅實保障，意義重大。精益醫療思維模式是提高工作效率，改善醫院感染預防和控制工作質量的有效創新思維模式，近年來，越來越多的醫療機構應用精益理念進行管理工作[7-8]。本研究中為提高臨床醫生對醫院感染實時監控系統中生成的院感預警處理率，筆者選取2020年7月—2021年6月住院同期患者于院感實時監控系統響起的預警作為調查對象，探討分析醫院應用精益醫療思維對24 h院感預警處理率的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月—2021年6月住院同期患者于院感實時監控系統響起的預警（臨床科室需處理院感預警4 547例次）作為調查對象。根據精益醫療思維系統化模式干預時間將其分為對照組和干預組。對照組：2020年7—8月住院同期患者響起的院感預警；干預組：2020年9月—2021年6月住院同期患者響起的院感預警。

1.2 方法

對照組予以常規管理模式。干預組應用精益醫療思維進行管理：（1）現狀調查：為了解時限內臨床科室處理預警情況，利用杏林醫院感染實時監控系統（杭州杏林信息科技有限公司，V12.9.2.4）中住院患者感染統計對2020年7—8月同期住院患者時限內臨床科室處理的563例次預警處理情況進行調查；通過現場訪談、問卷調查等方式調查分析預警處理不及時的原因；針對電腦設備老化，速度慢的問題，現場測試25名醫生處理預警完成時間；針對無效預警問題，從系統導出新生兒科、消化內科的院感預警數據。（2）根因分析：分析問題原因，并制定具體的整改措施；通過現場訪談分析問題，采用5why真因分析方法尋因，針對這些真要因，再次分析、評估、篩選后制定出相應的實施計劃。（3）確定目標：根據2006年7月6日衛生部令第48號發布的《醫院感染管理辦法》[9]，對醫院感染散發病例，應于24 h內上報，二級醫院醫院感染病例漏報率＜20%；設定目標為：24 h預警處理率從13.46%提高至80%以上，遲報例次率從76.19%降到20%以下。

1.3 觀察指標

利用醫院信息管理系統（hospital information system，HIS）、實驗室信息系統（laboratory information system，LIS）、電子病歷系統及醫院感染實時監控系統對時限內臨床預警處理率進行調查。記錄并比較兩組24 h院感預警處理率與院感病例遲報率。24 h院感預警處理率（%）=24 h臨床實際處理院感預警例次數/臨床需處理院感預警例次數×100%；醫院感染病例遲報率=遲報例次數/同期新發醫院感染例次數×100%。

1.4 統計學處理

運用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

對照組需處理的院感預警有563例次，院感預警處理率為13.46%，遲報院感病例42例，院感病例遲報率為76.19%；干預組經過10個月的持續整改，需處理的院感預警有301例次，院感預警處理率為96.01%，遲報院感病例29例，院感病例遲報率為3.45%。干預組24 h院感病例遲報率3.45%，比對照組的76.19%低，24 h院感預警處理率96.01%，比對照組的13.46%高，差異有統計學意義（χ2=36.491，P=0.000；χ2=547.334，P=0.000），見圖1、圖2。

圖1 干預前后院感預警處理率比較

圖2 干預前后院感病例遲報率比較

3 討論

醫院感染指的是患者在醫院就醫期間發生的感染現象，包括住院期間所發生的感染現象，以及在醫院內獲得而在院后發生病癥的感染現象，但并不包括在入院前已經獲得或處于潛伏期而在入院之后發生病癥的感染現象。醫院感染的發生可在較大程度上影響患者疾病的實際治療效果，并可能因此誘發較為嚴重的醫患糾紛，從而在很大程度上影響醫院醫療形象。為此，為保障患者收獲更為良好的疾病治療效果，以及充分維護好醫院的醫療形象，醫院需要充分做好院內感染的監測工作。醫院感染監測是實施醫院感染防控的基本構成和重要手段，醫院感染監測水平是決定感染控制的關鍵性因素[10]。院感實時監控系統是當前臨床上用于防范醫院感染發生的重要措施，能夠有效實現醫院感染相關病例信息的自動篩查和實時預警，如器械相關治療信息預警、細菌、真菌、病毒病原學檢驗信息、抗菌藥物敏感性試驗信息、生命體征信息、常規檢驗信息、影像學報告、病例報告等的自動預警；重點部門、重點環節和重點人群的監測信息；抗菌藥物分級管理；合理用藥；實時監控、干預反饋、統計分析和網絡報告等監管與分析功能。通過及時的預警和干預，能夠較大程度的促進醫院感染的早期發現、早期診斷、早期治療，具有及時、準確、高效的特點，能夠顯著降低漏報的發生，并有利于更好的指導臨床合理應用抗菌藥物，具有較高的臨床價值[11-12]。院感實時監控信息化，極大地提高了醫院感染的科學化、智能化、規范化、標準化管理質量與監控水平[13]。但如何促使臨床醫生使用院感實時監控系統，如何提高臨床醫生在時限內對院感預警處理率，是醫院感染信息化發展中的棘手問題。

精益醫療是一種管理方法，是指通過解決困擾整個醫療服務系統每天的數百上千問題集合的系統化的改進[14-15]。2020年9月醫院開始采用精益醫療思維進行醫院感染管理工作，工作中通過現場訪談、問卷調查等方式調查預警處理不及時的原因，發現預警系統不實用、不會處理預警、職責不明確、電腦設備殘舊是院感預警處理不及時的主要原因，后召集醫院感染管理科、醫務科、信息科及各臨床科室主任從管理制度、數據收集、操作流程以及人員等幾個層面進行頭腦風暴，進行根因分析，探索院感預警處理率過低可能的根因，結果發現，未參加培訓、未關聯院感監測系統、未針對具體科室設定具體的個性化預警提示、無院感監測的職責規定、無獎懲制度是院感預警處理率低下的主要根因。針對以上根因，醫院通過分析、評估后制定出相應的實施計劃：（1）未參加培訓，導致相關人員不會處理預警：杏林實時監控系統工程師對全院醫務人員進行杏林院感實時監控系統使用操作的培訓；醫院感染管理專職人員到科室對臨床醫生進行一對一操作指導，促使其樹立較強的院感風險預警意識；加強對臨床科室院感兼職人員進行醫院感染概論、醫院感染診斷標準、醫院感染監測、細菌耐藥機制、抗感染藥物合理應用、杏林院感實時監控系統操作及醫院感染病例主動上報流程的培訓；鼓勵科室醫務人員積極參與院感相關研究，促使其自主、全面、深入的學習相關院感知識和有關院感預警處理措施，從而不斷強化科室醫務人員的院感控制理論知識儲備與實踐操作技能。（2）醫院信息管理系統、實驗室信息系統、電子病歷系統各使用一個系統，需進行系統切換，未關聯院感實時監控系統，導致院感監控系統不實用：關聯HIS、LIS、電子病歷系統和手麻系統，在HIS系統設置醒目的紅色提示框，紅色字體提示，每日置頂，臨床醫生登錄HIS系統便能看到是否院感預警提示。如此，通過大力強化院感風險檢測力度來有效確保院感管理措施的落實到位。（3）未針對具體科室設定具體的個性化預警提示，使得無效預警率較高：修改診斷策略，調整新生兒腹瀉感染病例預警參數，根據《實用新生兒學》，把新生兒腹瀉預警次數設置為每天大便次數閾值最小值為6次，2 d大便次數閾值最小值為12次；自動過濾腸鏡、胃鏡患者醫囑信息，讓全院存在醫療申請所致腹瀉監測信息個性化過濾。（4）無院感監測的職責規定，導致職責不明確：制定臨床醫生對杏林醫院感染監控系統預警處理流程規定，讓臨床醫生養成每天查看院感預警信息的習慣，有效減少了預警信息延遲處理情況的發生。（5）無獎懲制度：建立獎懲制度。制定本院的院感預警處理獎懲方案，并經院長辦公會審議通過后在醫院服務支撐平臺（office automation，OA）系統發布，各科室遵照執行。醫院感染管理科每周于職能中層管理微信群公示上一周科室院感預警處理率，引起臨床科主任的重視；每月于醫院OA系統公布預警月處理情況，通報當月扣罰情況，被動提高臨床醫生上報意識；而除了扣罰措施以外，獎勵措施也同樣重要，即需要針對每月積極上報并積極處理院感情況的臨床科室進行一定程度的獎勵。每月的24 h院感預警處理率達到100%，對科室進行獎勵，獎勵金額從扣罰科室提取。每月的24 h院感預警處理率在99.9%～80.0%，不扣不罰；每月的24 h院感預警處理率在79.9%～60.0%，扣罰科室300元。每月的24 h院感預警處理率在59.9%～40.0%，扣罰科室600元。每月的24 h院感預警處理率低于40.0%，扣罰科室900元。如出現院感漏報每例次扣罰科室200元，按月統計。科室可根據實際情況進行二次獎懲。以此來有效提高臨床醫生的主動上報意識。實施以上干預措施，并在干預10個月后，記錄并比較兩組院感預警處理率，結果發現，干預組院感病例遲報率比對照組低，院感預警處理率比對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。24 h院感病例遲報率與24 h院感預警處理率反映了預警系統效率的高低，24 h院感病例遲報率越高，24 h院感預警處理率越低，說明醫院院感預警系統效率越低，醫院對感染疾病的防控能力越低下。本次研究結果說明，和不采用精益醫療思維進行管理相比，應用精益醫療思維進行院感管理工作可以降低24 h院感病例遲報率，提高24 h院感預警處理率，可以有效提高院感預警處理效率與能力，在此基礎上全面提升醫療質量。

綜上所述，筆者認為，臨床應用精益醫療思維進行管理可以提高24 h院感預警處理率，降低醫院感染病例的漏報率。取得的無形成果是搭建了醫院感染管理與臨床科室的溝通橋梁，提高了科主任對醫院感染的重視，使臨床醫生提高了對醫院感染的認識，為后續進一步開展醫院感染工作開了一個“好頭”。醫院感染監測是一個長期的、系統的、連續的過程，且是以監測為基礎，以管理為手段，以控制為目標，三者互相聯系、相互制約，是一個缺一不可的過程。所以應用精益醫療思維進行持續改進，才能有效提高處理院感預警信息時效性，從而提升醫院感染監測與控制水平。