環節控制對中醫診療器具相關性皮膚感染的控制效果

蔡麗美

院內感染是醫院內獲得的感染，常見于住院患者[1]。這類患者由于疾病而導致自身免疫功能降低，部分患者還接受侵入式操作或廣譜抗菌藥的使用，使院內感染的風險大大增加[2]。其中，診療用具消殺不合格是院內感染發生的重要因素之一。流行病學調查顯示，大部分中醫科室現行的常規管理制度盡管能夠滿足患者日常的治療需要，在短期住院中能夠有效控制院內感染的發生，但院內感染率的長期控制效果差強人意[3]。現階段，中醫診療器具相關性皮膚及軟組織感染已成為針灸科和康復科住院患者常見并發癥之一。皮膚和軟組織感染是一種由微生物入侵表皮和皮下組織引起的急性炎癥性疾病。主要臨床表現為病變部位的紅、腫、熱和疼痛。部分患者可伴有白細胞、中性粒細胞等炎癥細胞水平的升高，增加了患者的醫療負擔，嚴重威脅到患者的生命安全。目前，臨床上對皮膚軟組織感染的抗生素治療尚無統一標準，很多患者選擇門診治療，但門診治療時很難檢查出病因。不僅增加了患者生理上的痛苦，不利于預后，并給患者及其家庭心理、經濟造成負擔。為探討進一步加強中醫院診療器具管理的策略，提升其消殺合格率，進而有效控制針灸科和康復科院內感染情況，筆者選取2018年1月—2019年12月針灸科和康復科收治入院患者600例，研究應用環節控制管理策略進行干預的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取環節控制前2018年1—12月的針灸科和康復科住院患者300例納入對照組，其中男147例，女153例，年齡18～70歲，平均（49.8±6.8）歲，疾病種類：內科疾病195例，包括頭痛，面痛，頸、腰、腿疼痛，肩周炎，顏面神經麻痹，中風，眩暈，抑郁，心悸，感冒，咳嗽等，外科疾病105例，包括乳腺炎、扭傷、關節痛等。另選取環節控制后2019年1—12月針灸科和康復科院患者300例納入觀察組，其中男151例，女149例，年齡19～70歲，平均（50.7±8.1）歲，疾病種類：內科疾病185例，包括頭痛，面痛，頸、腰、腿疼痛，肩周炎，顏面神經麻痹，中風，眩暈，抑郁，心悸，感冒，咳嗽等，外科疾病115例，包括乳腺炎、扭傷、關節痛等。（1）納入標準：①年齡18～70周歲；②2018年1月—2019年12月于本院針灸科和康復科住院治療，并接受中醫相關診療用具檢查或治療；③患者本人或家屬簽署知情同意書。（2）排除標準：①合并重要臟器器質性病變；②合并免疫系統障礙或入組前有感染；③合并精神類疾病無法配合研究；④妊娠或哺乳期婦女。經醫院衛生倫理委員會審批。對兩組患者基線數據進行比較，結果顯示差異無統計學意義（P＞0.05），可比較。

1.2 方法

在2019年1月1日中醫診療器具管理實施環節控制前，對照組患者接受常規護理，包括遵醫囑給藥，針灸、按摩、理療、刮痧以及健康宣教等。觀察組患者則在實施環節控制后接受基于中醫診療器具環節控制管理的護理措施，具體包括：（1）成立環控小組，根據科室實際情況，由科主任和護士長牽頭，成立6人組成的環控小組（包括消毒供應中心2人），量大的火罐，及滅菌的送消毒供應中心處理，分別在科室的去污區、檢查區和診療器具存放區設立環控員，擔任分區組長，并進行定崗。確定并落實各分區工作職責，由組長對本分區工作進行環節控制、安全管理和工作協調。科主任和護士長進行不定期抽查。（2）去污區確保中醫診療器具的清洗和消毒滅菌效果，環控員負責循環使用中醫診療器具進行回收、分類、清洗和消毒，與消毒供應中心做好交接，將由科室負責消殺的診療器具按照既定流程進行每日定時消殺的檢查，檢查包括消毒濃度、配制情況等，并督促本區域工作人員做好自身防護，避免職業暴露交叉感染。（3）檢查區負責對診療器具抽查，檢查樣本來源包括本科室去污區消殺用具和醫院消毒供應中心所供應的用具。檢查內容包括受檢診療器具是否符合規范要求，打包合格程度，滅菌過程中的裝載、選擇、檢測等環節質量控制。由專人對日常使用的滅菌器進行工藝監測和化學指示卡監測。所有檢查過程和結果均應記錄在案。（4）診療器具存放區負責對待用中醫診療器具進行存儲管理，重點負責中醫診療器具的存放、發放、工作量統計，根據統計結果評估診療器具是否符合滅菌的有效性、供給量能否滿足臨床需求等。工作人員應遵循“先進后出”的原則，確保存放診療器具無菌、無過期，檢查合格。（5）科室感控小組負責監督中醫診療器械保證一人一用一消毒或滅菌。

1.3 觀察指標

觀察實施環節控制策略前后中醫診療器具的合格率以及院內感染的發生情況。其中，診療器具的合格率由院感科對不同時間的中醫診療器具各隨機抽取2 000件進行檢驗，實施前器具來源分別為：火罐1 800件，刮痧板100件，中醫診療針具100件。實施后器具來源分別為：火罐1 800件，刮痧板100件，中醫診療針具100件。兩組器具來源構成比相近，差異無統計學意義（P＞0.05）。合格評判標準依據《醫療器械臨床使用管理辦法》[4]及《中醫醫療技術相關性感染預防與控制指南（試行）》[5]，院內感染發生情況根據院感科記錄數據進行分析。針灸科和康復科中醫診療器具相關性皮膚及軟組織院內感染是指因中醫器具有關診療活動導致的皮膚及軟組織感染，本次研究僅限于刮痧拔罐、復用針針刺治療引起的皮膚及軟組織感染。

1.4 統計學分析

使用PASW 18.0軟件包對以上數據進行分析。驗證數據正態分布性。年齡等計量資料使用（）表示，使用student'st檢驗方法進行比較；性別、院內感染率等計數資料使用率（%）表示，進行χ2檢驗。以α=0.05為本研究檢驗標準，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實施前后中醫診療用具的合格率比較

環節控制策略實施前，院感科對中醫診療器具抽檢的合格率為84.90%，低于環節控制策略實施后的中醫診療器具抽檢合格率（98.70%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 實施前后中醫診療器具的合格率比較

2.2 實施前后中醫科院內感染率比較

環節控制策略實施前，院感科對這類感染率的記錄為2.67%，高于環節控制策略實施后的院內感染率0.33%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 實施前后針灸科和康復科中醫診療器具相關性院內感染率比較

3 討論

所謂消毒滅菌，在大家的認知概念中，大概是指通過切斷傳播途徑來控制鼻腔感染的有效措施。然而，長期以來，中醫診療器械的消毒滅菌過程中一直存在著各種問題。根據衛生部《醫院感染管理規范》和《醫院消毒技術規范》的管理要求，結合很多醫院的實際情況，大多數消毒滅菌的要求遠遠達不到預期效果。根據我院情況，使用的可復用的針具中醫治療器具為梅花針、磁圓梅針，以前給患者使用后，科室自行使用酒精浸泡消毒。未達到侵入治療需滅菌的要求。而且，用酒精浸泡消毒后，未使用干凈干燥的盒子保存，而是裸露放置在治療臺上備用，這樣容易被污染。除了針灸針外，拔罐消毒也存在很大問題。在日常診療中，一個患者用完了，另一個患者就會馬上使用。中間沒有消毒，很容易造成交叉感染。還有一個更嚴重的問題。有些醫生喜歡用放血療法治療患者。雖然這種方法確實有很好的效果，但放血后要用拔罐子吸血。吸完后，罐子上沾滿了患者的血，但通常罐子只是用自來水洗一下，用含氯消毒液浸泡消毒，然后給下一個患者使用，這顯然不能起到滅菌的效果。萬一患者有傳染病，后果更為嚴重。對于一些需要刮痧的患者，刮痧板一般都是直接接觸患者的皮膚，但通常刮痧板是不會進行消毒和滅菌的。有的患者皮膚組織較薄，容易破損，容易引起感染。關鍵是大部分都是用酒精棉球隨便擦拭。顯然，這不能達到理想的消毒效果。根據現代預防醫學和衛生管理法規，這樣的消毒過程確實不符合醫院的消毒管理。因此，我們應該規范這些消毒和滅菌問題，以解決醫院交叉感染和醫患關系問題。

據文獻研究顯示，重復用中醫診療器具管理制度盡管能夠滿足患者日常的治療需要，在短期住院中能夠有效控制院內感染的發生，但院內感染率的長期控制效果差強人意[6]。現階段，中醫診療器具相關性皮膚及軟組織感染已成為針灸科和康復科住院患者常見并發癥之一，皮膚和軟組織感染是一種由微生物入侵表皮和皮下組織引起的急性炎癥性疾病。主要臨床表現為病變部位的紅、腫、熱和疼痛。部分患者可伴有白細胞、中性粒細胞等炎癥細胞水平的升高，增加了患者的醫療負擔，嚴重威脅到患者的生命安全。目前，臨床上對皮膚軟組織感染的抗生素治療尚無統一標準，很多患者選擇門診治療，但門診治療時很難檢查出病因。其不僅會增加患者生理上的痛苦，還會延長住院時間，增加住院費用，不利于預后，給患者及其家庭心理、經濟造成負擔[7]。并可導致醫療糾紛。在臨床上應重點進行預防和治療[8]。

本研究中，筆者研究發現對照組患者在實施中醫診療器具環節控制管理前，院內中醫診療器具相關性皮膚及軟組織感染率高達2.67%，是患者并發感染的相關因素，且可重復用中醫診療器具抽檢合格率也不足85%，不盡人意，這與之前的流行病學調查結果基本相符，提示加強中醫診療器具環節控制已迫在眉睫。經過查閱大量文獻，向專家學者訪談，結合自身臨床經驗，筆者通過應用環節控制管理策略管理中醫診療器具，旨在為加強中醫診療科室院內感染控制情況提供新思路。

環節控制的管理理念最早應用于企業中，近年來有少數報道將其應用于臨床管理[9]。環節控制的實施內容包括組織建設、教育培訓、監測反饋三大步驟，不同環節之間相互聯系，相互影響，共同發揮控制中醫診療器具院內致病微生物污染的作用，突出科室管理和院感科管理的協同作用[10]。在環節控制理念中，側重預防為主，突出管理中的關鍵環節，進行重點分析和改進，及時發現關鍵環節中的管理問題[11]。臨床上，環節控制管理的實施能夠與常規管理進行聯合使用，發揮不同管理策略的各自優勢，達到優勢互補[12]。此外，還有研究認為，環節管理模式能夠對護理工作中的薄弱環節進行重點突破，正視問題的根源，從而使管理者可以及時、有效的采取措施進行干預[13]，其理念還與PDCA持續質量改進等常見護理管理理念有一定程度的交叉性，通過提高護理人員工作質量提升對院內感染的防治效果，且提升患者的護理滿意度，幫助患者改善預后[14]。本研究將上述理念與中醫診療器具管理的時機相結合，根據科室實際情況成立的環控小組分別在科室的去污區、檢查區和診療器具存放區設立環控員，確保了去污區中醫診療器具的清洗和消毒滅菌效果，環控員負責對科室中循環使用中醫診療器具進行回收、分類、清洗和消毒。檢查區負責對診療器具的清潔度、組配、配包情況進行檢查和監督，檢查樣本來源包括本科室去污區消殺器具和醫院消毒供應中心所供應的器具。而診療器具存放區則根據統計結果評估診療器具是否符合滅菌的有效性、供給量能否滿足臨床需求等。這也是本研究中觀察組患者院內中醫診療器具相關性皮膚及軟組織感染率從實施前2.67%降低至0.33%，且中醫診療器具抽檢合格率從84.90%升至98.70%的主要原因。

綜上所述，中醫診療器具管理中環節控制的實施，能夠有效提高可復用中醫診療器具的清洗消毒滅菌抽檢合格率，有利于患者院內感染發生率的降低，對于加強院內感染控制，改善患者預后具有重要意義。