醫學生辯證思維與院前急救決策能力培養路徑探索

鄭進 陳可吟 鄭湘豫

摘 要：唯物辯證思維的培養有利于醫學生院前急救決策能力的提高。在醫學生院前急救教學過程中，教師要幫助醫學生樹立整體觀，培養醫學生重視疾病因果關系的意識，教育醫學生重視院前急救中主要矛盾的轉化，提高醫學生透過現象剖析疾病本質的能力，辯證看待院前急救中疾病的發展，同時要創新教學模式，打造高效課堂，促使醫學生將辯證思維內化為決策能力。

關鍵詞：辯證思維培養;院前急救決策;醫學生能力培養

隨著醫學實踐與醫學教育的進步和發展，醫學教育模式的轉變、衛生保健的國際化、醫學教育的人文性與醫學科學教育的深度融合等已逐步成為醫學發展的國際趨勢。國際醫學教育專門委員會（IIME）制定的《全球醫學教育最低基本要求》（Global Minimum Essential Requirements，簡稱GMER）中指出，基于醫療問題的復雜性、不確定性，現代醫學生要具備辯證思維能力，能夠提出假設，收集并評價各種資料，分析判斷從而解決問題。也就是說，一個素質良好的醫務工作者，不僅要有精湛的技能，還要有良好的思維方式，尤其是辯證思維。因此，作為課程思政教學改革的一種嘗試，項目組在教學活動中將唯物辯證思維與院前急救相結合，探索提升醫學生院前急救決策能力的方法。

一、教學活動情況

項目組將唯物辯證法主要觀點，包括對立統一規律、質量互變規律、否定之否定規律、現象與本質、必然與偶然、原因與結果、形式與內容、可能與現實等內容，與院前急救決策案例整合成相關專題，選取2020級臨床專業學生共269人為教學對象進行教學實踐。為對比教學效果，項目組將教學對象分為教學組（110人）和對照組（159人），對教學組學生開展唯物辯證法教學實踐。學期期末對兩組學生進行測試和座談，并分析教學效果。

測試結果顯示，教學組測試卷成績高于對照組成績。與學生座談發現，教學組學生認為測試卷比較簡單，并且有把握取得較好的測試成績;對照組學生則認為測試卷能比較全面地考查院前急救決策能力水平，但對答題的正確率無把握，期望在教師的帶領下分析測試題目。

由此可以看出，有意識地將唯物辯證思維融入具體的院前急救決策案例中，不僅可以幫助醫學生理解專業知識中的重點、難點，還可以培養和提高醫學生的臨床決策能力。

二、辯證思維在院前急救教學中的具體運用

院前急救不僅包括具有通信器材、運輸工具和醫療基本要素的專業急救，還包括患者在發病時由醫護人員或目擊者進行的現場緊急搶救。培養醫學生嚴謹細致的臨床決策思維，引導他們將掌握的醫學理論知識轉化為解決臨床具體問題的能力，是醫學教育的一個重要任務。要提高醫學生在實際工作中的判斷、決策與組織能力，需要對他們進行系統的、有針對性的辯證思維的培養和指導。因此，教學實踐中將馬克思主義哲學原理融入專業課程，既是醫學教育的基本要求，也是培養醫學生辯證思維及邏輯思維能力的重要手段。在辯證思維教學過程中需重點關注以下幾個方面：

（一）樹立醫學生院前急救的整體觀

院前急救的特點有患者發病急，醫護人員或目擊者進行搶救的時間緊，用于判斷病情并采取措施的時間有限，以及在院前搶救的實施現場隨機性強、流動性大、環境差、病種復雜、干擾多。在這種情況下，醫護人員往往容易將搶救患者的重點放在事故對患者造成的局部傷害上，而忽略了整體性。在教學過程中，教師要通過理論及案例分析等方式，讓醫學生明確人體是由細胞、組織、器官和系統組成的復雜精妙、具有多層次結構的統一整體，器官與器官、系統與系統、系統與器官之間相互聯系、相互影響、相互依存、互為支撐。院前急救要求急救人員基于整體觀，采取必要措施穩定患者的全身狀態或整體狀態，也就是提供基礎生命支持（BLS），如利用便攜式心臟起搏器、救護車供氧系統、氣管切開術、止血技術等措施維持患者生命。只有標志整體狀態的心跳、呼吸、血壓和體溫等生命體征平穩，才有后期的治愈和康復。也就是說，只有將患者局部的創傷和病癥與整體病理生理變化結合起來，使兩者達到統一，才能提高急救的成功率。在院前急救教學及實踐過程中，要重視辯證思維整體觀的應用，培養醫學生對急救現場和患者病程的掌控意識。此外，引導醫學生學會將患者創傷或病癥與其所處的環境視為一個整體，既要考慮患者整體身體狀況，也要考慮急救現場的危險因素、致病因素、社會因素等對患者的影響。

（二）培養醫學生重視疾病因果關系的意識

唯物辯證法認為，客觀現象之間普遍存在引起和被引起的關系，即因果關系，它客觀存在，不以人的主觀意志為轉移。在醫學領域，遵循因果關系，醫護人員會主動將因果關系從普遍的聯系中抽離出來，結合專業標準去判斷哪個是“因”，哪個是“果”。所以，在臨床工作中，醫生問診的內容中有既往史、家族史、外傷史、用藥史、生育史、旅居史等，試圖能夠從中找到疾病發生的原因。而醫生開具的各種實驗室檢查，如“血、尿、糞”三大常規檢查、心電圖、胸透、超聲、CT、MRI等，其目的之一也是探尋疾病發生的原因。例如，對于口服藥物自殺的患者，如果家屬帶有患者用過的藥瓶、外包裝或藥物說明書，對患者的治療就會很有幫助;對于農藥中毒的患者，就診時攜帶農藥的空瓶、外包裝或說明書等，在搶救時能帶來很大幫助;對于過敏患者，找到過敏原就意味著成功了一半。某些疾病，一旦找到病因并去除病因，就會有立竿見影的治療效果。因此，在院前急救過程中，應同樣重視因果關系，應用因果關系的時間序列性，從危害結果發生以前的危害行為中查找原因。院前急救原則中要求急救人員應注意傾聽患者的主訴，問清與發病或創傷有關的細節。在教學中培養醫學生因果關系的意識，能幫助他們做出正確判斷，選擇合適的急救方法，最大限度地救護傷員，降低死亡率，提高搶救成功率。

（三）教育醫學生重視院前急救中主要矛盾的轉化

各種危急重癥蘊含的主要矛盾和次要矛盾在一定條件下會相互轉化。院前急救面對各種各樣的患者、傷者，病情、傷情錯綜復雜且易變多變。在教學過程中，通過案例分析、情景模擬等教學手段，培養醫學生主動區分院前急救情形中主要矛盾和次要矛盾的意識，在搶救傷者時堅持重點論，靈活地在最佳急救期進行診斷和救治，從而提高傷者的生存率。此外，在院前急救措施選擇的教學過程中，教師應讓醫學生明白，規范采取搶救措施促使病情向良性發展是院前急救的首要目標，要針對不同的情況采用側重點不同的急救方法。比如，遇到心臟驟停的患者，在院前急救的過程中有三種方式可以選擇，CBA（以維持循環為主的復蘇）、D或DC（以早期電除顫為主的復蘇）以及CPR（傳統心肺復蘇），教師應引導醫學生判斷引起患者心臟驟停的原因，并且根據反應時間、發病時間、目擊者施救與否、臨床表現及原發病等情況綜合分析，抓住主要矛盾、合理選擇搶救措施。再如，在模擬車禍現場的院前急救教學中，教師要讓醫學生明白，傷者出現心跳呼吸停止、腹部外傷腸管外溢、下肢閉合性骨折等情況，急救時首先要采取的措施是心肺復蘇，因為心跳呼吸停止是主要矛盾，腸管外溢和下肢骨折是次要矛盾。當心肺復蘇成功后，急救的重點任務是腹部外傷腸管外溢的處理，因為腸管外溢在這個階段已經由次要矛盾上升為主要矛盾。當傷者呼吸心跳恢復、腸管外溢得到妥善處理后，急救的重點則是下肢骨折的固定。通過情景模擬教學，醫學生可以真正明白，病情的主要矛盾改變，急救的重心就必須隨之改變。

（四）提高醫學生透過現象剖析疾病本質的能力

任何疾病都有現象和本質兩個方面?，F象是疾病的外部表現，疾病的本質是人體組織和器官發生病變后的病理生理反應。比如，呼吸暫停是一種外部表現，其本質原因可能是外傷、神經系統疾病、支氣管痙攣或吸入異物等。明確致病因素，就可以科學地選擇搶救方式，提高病人搶救成功率。對醫務工作者而言，透過現象尋找疾病的本質是一項最為基本的工作。在某種程度上可以說，透過現象抓本質的能力和水平，決定了一名醫生的診斷能力和水平，決定了其治病救人的能力和水平。培養并提高醫學生透過現象剖析疾病本質的能力，有助于他們更加科學、準確地從紛亂復雜的疾病表象中探尋疾病的本質，進而提升院前急救決策能力。

（五）引導醫學生辯證看待院前急救中疾病的發展

辯證唯物主義認為，發展是永恒的，世界上一切事物都處于不斷的發展變化當中，這種變化甚至充滿坎坷曲折，或呈螺旋式改變，或呈斷崖式改變。院前急救會遇到各種各樣的危急重癥和突發狀況，其病情的發展、轉變頻率極快。在教學過程中，教師要幫助醫學生樹立“病情總是處于動態變化中”的意識，引導醫學生辯證看待院前急救中疾病的發展。比如，一位腰椎骨折的中年女性病人，經過一個月的治療達到出院標準，但出院后當天，病人在家用熱水泡腳時突然心跳呼吸驟停，搶救無效死亡。教師要通過這樣的案例讓醫學生明白，即便是在患者病情看似穩定、已向痊愈的方向發展時，也要細心、謹慎，善于發現潛在的危險，不可掉以輕心。同樣，當患者的病情非常嚴重，對治愈感到絕望時，醫務工作者也不要失去信心，輕言放棄，只要有一絲的希望，就要盡百分之百的努力。

教師要引導醫學生懂得，在院前急救時，急救人員面對危急重癥患者，必須能同時發現患者的危險與希望，即“?！迸c“機”并存。利用醫療手段最大限度地降低患者致殘甚至死亡的“危”，最大限度擴大和增加患者痊愈和康復的“機”。同時，教師也要讓醫學生明白，患者病情中存在的“?！迸c“機”不是固定不變的，而是動態發展的，要用扎實的專業技能抓住錯綜復雜的危急重癥中閃現的“機”，最大程度挽救生命，減輕傷殘。

（六）創新教學模式，打造高效課堂，促使醫學生將辯證思維內化為決策能力

辯證思維是人類思維發展的最高形態，為人們提供了一種全新的認識客觀事物的思維方式以及解決問題的有效途徑。對醫學生而言，辯證思維的作用不僅在于理論的掌握，更在于辯證思維對醫學專業學習、醫療服務實踐和醫學科研方向的認知與指導。創新教學模式，打造高效課堂，促進醫學生將辯證思維從抽象上升到具體，是教師的主要任務。結合醫學生思維特點，應用“正向偏差（ Forward deviation method，簡稱FDM）”“以任務為紐帶（Mission-Vinculum Learning，簡稱MVL）”等教學模式，促進學生積極參與教學活動，探究辯證思維與醫療生活和實踐的關系，從而幫助醫學生將辯證思維內化為思考問題和決策問題的能力。

三、結語

醫學生辯證思維與院前急救臨床決策能力之間存在密切的相關性，良好的辯證思維能力有助于臨床決策能力的提高。在醫學教育過程中，培養醫學生辯證思維能力，一方面對醫學生未來的醫療實踐及職業素養提升具有良好的促進作用，另一方面能夠幫助醫學生處理好與患者、社會及學科之間的關系。在臨床教學中融入對醫學生辯證思維能力的培養，有助于提高醫學生分析和解決問題的能力。

參考文獻：

[1]歐陽若蕓，蔣云生.從“全球最低基本要求”談臨床醫學教育的改革[J].中國現代醫學雜志，2004（22）.

[2]鄭進.唯物辯證法在院前心肺復蘇實踐中的指導作用[J].醫學與哲學，2011（3）.

[3]張慶東.院前急救中危重病情判斷與思維[J].臨床醫學研究與實踐，2016（18）.

[4]劉穗玲，李小毛.婦產科臨床決策中的辯證思維[J].醫學與哲學，2011（9）.

[5]劉軍，鄒桂娟，李維勤.肺高壓征臨床決策中的辯證思維觀[J].醫學與哲學，2013（9）.

[6]邵永德.不同心肺復蘇程序對院前急救心臟驟停的影響觀察[J].醫學信息，2018（5）.

[7]李莉.醫學院校心理健康課情景化教學研究[J].海南廣播電視大學學報，2020（4）.

[8]馮國瑞.辯證思維及其當代意義[J].北京行政學院學報，2010（5）.

責編：初 心

基金項目：河南省重點研發與推廣專項（軟科學研究）項目（編號：222400410256）;教育部人文社會科學研究一般項目（編號：19YJA720018）;河南省醫學教育研究項目（編號：Wjlx2019183）

作者簡介：鄭進（1964— ），男，河南醫學高等專科學校副教授，研究方向為院前醫療急救、醫學高等教育;陳可吟（1977— ），女，河南醫學高等?？茖W校講師，研究方向為醫學人文教育;鄭湘豫（1989— ），女，河南醫學高等專科學校助教，研究方向為醫學情報與信息。