集束化管理提高催產素引產成功率

——石中華 范裕如 周春秀 丁虹娟

相關數據[1]顯示，2021年我國平均剖宮產率為38.9%，與2008年報道的46.3%相比已有所下降，但仍遠高于世界衛生組織提出“將剖宮產率降低到15%以下”的目標。有研究[2]指出，在不顯著增加母嬰風險的前提下，適時、安全、有效的引產可以促進自然分娩，降低剖宮產率。在妊娠晚期,由于母體和(或)胎兒的原因,常需人工誘發宮縮,加快產程,盡早結束分娩。催產素是產科最常用的引產藥物，具有安全高效等特點。世界衛生組織調查報告[3]顯示，催產素引產作為產科的常規技術，被廣泛應用于臨床。但催產素使用不當,可導致不良后果,如子宮破裂、產道損傷、胎兒宮內窘迫、引產失敗中轉剖宮產等[4]。因此，科學管理催產素引產過程，提高引產成功率至關重要。南京醫科大學附屬婦產醫院在催產素引產中實施了集束化管理，旨在提高引產成功率。

1 傳統催產素引產管理

傳統催產素引產往往由1名醫師評估引產指征、選擇引產方法，引產過程中醫護人員缺乏溝通，且未使用靜脈泵。2018年，該院催產素引產失敗中轉剖宮產率高達15.48%。這延長了平均住院日，耗費了人力、設備等資源，增加了醫療風險，加重了患者經濟負擔。通過分析發現，催產素引產成功率低的原因為：引產流程不規范，醫護配合不默契，引產孕婦分散無法集中管理，醫師對催產素引產指征掌握不夠，孕婦宮頸條件不成熟，破膜后催產素引產時間不充足，產婦依從性不高等。

2 集束化管理

2.1 建立催產素引產質控小組

由產科主任任組長，組員包括護士長、醫療組長、各級醫師、責任護士、助產士等。組長負責催產素引產全過程質控管理；護士長負責護理人員的培訓和考核以及相關儀器和設備的管理；醫療組長負責醫師引產技術的培訓和考核；醫師負責催產素引產過程監管和風險評估；責任護士負責催產素的配置；助產士負責催產素引產過程核查。

2.2 加強催產素引產指南和技能的培訓與考核

(1)內部培訓。成立催產素引產學習小組，由產科主任任組長，各級醫師為組員，參照《妊娠晚期促子宮頸成熟與引產指南(2014)》《2018昆士蘭臨床指南：引產術(修訂版)》，掌握引產適應證和禁忌證、促子宮頸成熟方法、催產素引產方法、人工破膜術、催產素引產核查和風險評估方法等，并將催產素引產相關指南納入科室月度考核，要求催產素引產相關指南知曉率達100%。

(2)外部指導。邀請國內知名專家針對催產素引產的技術問題進行線上或線下授課。

2.3 規范和優化催產素引產流程

借鑒國家產科專業醫療質量控制中心即北京大學第三醫院的催產素引產經驗，該院產科制定了規范化的催產素引產流程，明確了催產素引產的適應證和禁忌證、不同孕婦催產素給藥時機(如胎膜早破、非胎膜早破孕婦等)、不同孕婦催產素配置方法以及給藥濃度與速度(如糖尿病、高血壓孕婦等)，指出了催產素引產的注意事項(專人監護、警惕過敏反應)。同時，對以上流程進行了優化，包括：催產素使用劑量的調整(初產婦及經產婦的個體化處理)；催產素使用滴速的調整；催產素引產過程中胎膜破裂孕婦是否需要停滴催產素1 h；胎膜早破孕婦催產素引產過程中突發情況的處理(如胎兒窘迫、臍帶脫垂、宮內感染等)。 另外，該院產科還制定了催產素引產核查制度，要求醫護聯合核查并簽名。

2.4 購置儀器與設備

為了解決胎心監護儀和靜脈泵缺乏狀況，要求產科每個病區新購置3臺～5 臺胎心監護儀和靜脈泵，以滿足臨床需求。

2.5 強化醫護合作

明確醫護人員職責與分工，實施醫護患合作管理模式。產科醫師負責評估催產素引產指征、核查催產素引產、評估催產素引產風險、實施催產素引產急癥剖宮產手術等，產科護士負責核對催產素醫囑、配置催產素和給藥、持續監測胎心、急癥剖宮產術前準備等。對于催產素引產過程中的風險預警，醫護人員需互相提醒；對于催產素引產過程中發生的不良事件， 管床醫師和管床護士均應承擔相關責任。

2.6 建立催產素引產中心

由產科安全管理辦公室提出“建立催產素引產中心規劃的建議，經院黨委辦公會審議通過后，成立催產素引產中心籌備組(包括產科病房、產房、護理部、財務科、后勤部、基建科、醫務處、感染科等)，具體落實催產素引產中心建設工作。已建立的催產素引產中心緊鄰待產室、分娩室和產房急診手術室，方便臨產或緊急剖宮產產婦轉運，占地面積為146 m2，設置床位23張，配置固定工作人員11名(醫師3名、助產士4名、文員2名和護理員2名)，對催產素引產孕婦進行集中管理。

2.7 加強信息化建設

使用無線胎心監護儀，引進中央胎心監護集成系統，運用美國食品和藥物管理局(Food and Drug Administration，FDA)認證的胎兒專家分析系統自動分析胎心率、宮縮、胎動等技術參數，實現異常值報警。

2.8 提供人性化服務

在催產素引產過程中聯合應用多種人性化服務，包括：人性化關懷(梳頭、按摩等)、芳香理療(引產室放置天然植物精油和其他芳香植物熏香)、音樂療法(引產室全程播放輕音樂)，以及多種自由體位引產(臥位、半坐位、站立位等)。

3 應用效果

3.1 數據來源

選取2018年1月-2019年12月于該院建卡、規律產檢、住院引產的2 041例孕婦作為研究對象。根據是否實施集束化管理，將研究對象分為傳統管理組(2018年1月-12月)和集束化管理組(2019年1月-12月)，傳統管理組納入1 055例，集束化管理組納入986例。回顧性收集研究對象臨床病歷資料。兩組孕婦在年齡、孕周、孕前體重指數、孕次、產次等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 傳統管理組和集束化管理組孕婦一般資料比較

3.2 評價指標

(1)孕婦催產素引產情況。包括引產指征(胎膜早破)，引產方式，催產素引產時間，其他原因中轉剖宮產發生率。(2)母嬰結局。包括產婦產后出血發生率、胎兒窘迫發生率和新生兒窒息發生率。(3)催產素引產成功率。統計2018年1月-2019年12月各月份孕婦催產素引產成功率數據。(4)孕婦滿意度。自行設計催產素引產孕婦滿意度調查問卷，于出院前進行調查。

3.3 統計學方法

3.4 效果分析

3.4.1 催產素引產情況及母嬰結局 在引產指征(胎膜早破)方面，兩組孕婦比較差異無統計學意義(P>0.05)；在引產方式方面，兩組孕婦比較差異無統計學意義(P>0.05)；在引產時間方面，集束化管理組催產素引產天數短于傳統管理組(P<0.05)；在母嬰結局方面，兩組母嬰并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 傳統管理組和集束化管理組孕婦催產素引產情況及母嬰結局

3.4.2 催產素引產成功率 傳統管理組催產素引產成功率平均為84.52%；實施集束化管理后，催產素引產成功率平均為90.98%，較傳統管理組明顯提升。見圖1。

圖1 2018年1月-2019年12月催產素引產成功率變化趨勢

3.4.3 孕婦滿意度 集束化管理組孕婦滿意度為98.17%，高于傳統管理組孕婦滿意度(91.18%)。

4 討論

催產素引產面臨引產指征的評估、引產方法的選擇、引產過程的監管、引產失敗的處理等問題，這增加了引產技術的復雜性和風險性。同時，由于醫師、護士、助產士等對催產素引產相關規范掌握程度不一致，加之人力配備不足、設備配置不到位、救治場地有限以及孕婦依從性不高等因素，往往導致催產素引產效果不佳。因此，安全合理地實施催產素引產，促進自然分娩，降低剖宮產率，是產科重要的質量管理工作，也是實現國家醫療質量安全改進目標的重要環節。

集束化管理是指整合一系列有循證醫學證據的治療及護理措施，以集束化的方式制定并實施詳細方案，強調各環節的配合，進而實現最優管理。這種管理模式已廣泛應用于臨床護理領域[5-7]。該院產科利用PDCA工具[8]，系統分析了催產素引產成功率較低的原因，將相關規范和流程標準化，在催產素引產過程中探索實施了集束化管理。

本研究結果顯示，傳統管理組和集束化管理組引產方式無明顯差異(P>0.05)，集束化管理組催產素引產時間短于傳統管理組，催產素引產成功率高于傳統管理組，但兩組產后出血、胎兒窘迫、新生兒窒息等并發癥發生率無統計學差異(P>0.05)。這表明，集束化管理能夠在不增加母嬰風險的基礎上，提高催產素引產成功率。究其原因有：(1)集束化管理模式不再以“經驗性”方法為指導，而是綜合采用多種具有循證醫學證據支持的措施；(2)集束化管理模式分別從政策、醫療、護理、場地等多個角度進行系統化管理，有利于發現問題，持續改進；(3)集束化管理能夠最大程度地發揮醫護人員的主觀能動性；(4)集束化管理強調回歸自然的“人性化分娩服務”，并將之提前應用到引產環節，緩解了孕婦焦慮、緊張情緒，提高了催產素引產孕婦的依從性。

盡管集束化管理取得了較為顯著的成效，但仍存在不足。第一，嚴格的培訓和考核雖然提升了催產素引產質量，但在實際過程中仍然有少部分醫護人員引產技術水平不過關，尤其是低年資或新入職的醫護人員，補短板、防風險是未來催產素引產質量持續改進的重點環節。第二，集中化管理增加了孕婦由病房→引產中心→病房的轉運次數，一定程度上耗費了人力資源，且轉運僅由1名護工全程陪同，對于胎膜早破孕婦而言，風險增加，后期考慮在合理利用人力資源的基礎上，增設產科醫師或助產士為轉運人員。第三，催產素引產中心需要專區、專人管理，投資成本較大。