標準化快速反應團隊提高緊急剖宮產救治質量*

——肖喜榮 桂玉燕 李笑天*

緊急剖宮產是快速終止妊娠、挽救孕產婦和胎兒生命的有效手段，常用于羊水栓塞、臍帶脫垂、子宮破裂和前置血管破裂等[1]。決定手術至胎兒娩出時間(Decision to Delivery Interval, DDI)是評價產科緊急剖宮產救治能力的重要指標之一。英國國家衛生與臨床優化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)發布的剖宮產指南[2]，建議將“急診剖宮產DDI短于30 min”作為評估產科工作質量的標準。行之有效的組織及工作流程是保證緊急剖宮產術安全快速實施的基礎。有研究[3]發現，構建由產科醫師、麻醉師、新生兒科醫師以及護理人員(包括器械護士、巡回護士和麻醉護士)組成的快速反應團隊，可以提高緊急剖宮產處置效率，縮短DDI。目前，我國關于緊急剖宮產快速反應團隊研究[4]主要探討優化手術室樓層設置、縮短不同科室間呼救時間以及參與人員的大致分工等。這些研究的局限性之一在于未明確參與人員的角色任務和職責[4]。復旦大學附屬婦產科醫院在組建緊急剖宮產快速反應團隊基礎上，進一步優化了緊急剖宮產救治流程，并明確了團隊成員角色職責，以期進一步縮短DDI，改善母嬰預后，提升緊急剖宮產救治質量。

1 傳統工作模式

在設置產科安全辦公室基礎上，通過安排麻醉師24 h進駐產房、增加值班人員數量、堅持每月召開醫療質量總結會等措施開展緊急剖宮產工作并總結經驗。影響DDI的因素較多，如產科醫師的決策能力和手術水平、麻醉師的響應速度、助產士的配合能力等。傳統緊急剖宮產工作模式以結果為導向，強調DDI的重要性，但忽視了過程管理。在緊急剖宮產救治團隊成員不固定的情況下，若成員角色和職責不明確，且未組織定期模擬演練，不利于團隊成員快速進入高效應急狀態。

2 標準化快速反應團隊模式

2.1 組建快速反應團隊

結合分娩量和醫療資源狀況，該院組建快速反應團隊，成員包括產科高年資主治醫師(或副主任醫師)1人、產科主治醫師1人、產科住院醫師3人、麻醉師1人、新生兒科醫師1人、產房助產士4人。

2.2 明確工作職責

考慮到醫師團隊和助產士團隊的值班周期不同，在反復模擬演練和實踐基礎上，制定了緊急剖宮產快速反應團隊角色卡(表1)，便于人員更換后可以快速定位角色并進行標準化干預。

表1 緊急剖宮產快速反應團隊角色卡

2.3 開展周期性模擬演練

每周固定時間(周四下午)由當天值班醫生團隊針對不同產科急危重癥病例，對快速反應團隊進行常態化模擬演練。演練結束后，由產科副主任醫師及以上職稱專家對模擬演練過程進行點評。

2.4 運行模式

由當日值班年資最高的產科醫師做出緊急剖宮產決定后，立即啟動快速反應團隊，不同科室的團隊成員按照角色卡自主分工并執行任務。同時，當日值班年資最高的產科醫師根據角色卡的任務設置，對團隊成員的工作進行核對并及時補充，必要時調整分工，并在總結反饋中進行說明以不斷優化。

2.5 落實質量控制

緊急剖宮產啟動后，如實記錄各關鍵時間點，并在科室會議上針對每一例緊急剖宮產病例進行討論總結。同時，定期通過第三方評定，如區婦幼保健所的“飛行檢查”、美國“無痛分娩中國行”活動等，查找緊急剖宮產流程缺陷并持續改進。

3 效果

3.1 數據來源

該院黃浦院區自2016年5月起建立了產房工作記錄冊，記錄包括DDI、決定手術至進入手術室時間(Decision to Operating-room Interval，DOI)以及決定手術至開始切皮時間(Decision to Incision Interval，DII)在內的緊急剖宮產關鍵時間點，并于2017年起啟用標準化快速反應團隊。本研究回顧性收集實施前(2016年5月-12月)和實施后(2017年1月-12月)緊急剖宮產病歷資料及產房工作記錄冊相關數據。實施前共有52例緊急剖宮產產婦，平均年齡為(32.2±3.9)歲，平均體重指數為(28.58±1.94)kg/m2，平均孕周為(39.17±2.35) w；實施后共有34例緊急剖宮產產婦，平均年齡為(31.3±5.2)歲，平均體重指數為(28.09±1.91)kg/m2，平均孕周為(38.35±3.03) w。兩組產婦在年齡、體重指數、孕周方面差異無統計學意義(P>0.05)。

3.2 評價指標

(1)關鍵時間點。收集兩組產婦DDI、DII以及DOI數據。(2)DDI合格率。 2011年，NICE指南根據產婦病情緊急程度將剖宮產分為4類，其中Ⅰ類為緊急剖宮產應立即手術，要求DDI不超過30 min[2]。據此統計兩組DDI合格率。(3)新生兒Apgar評分[5]。評分內容包括新生兒心率、呼吸、對刺激的反應、肌張力和皮膚顏色共5項，每項評分范圍為0分～2分，總共10分。Apgar評分越高，表示新生兒窒息程度越輕，0分～3分為重度窒息，4分～7分為輕度窒息。出生后1 分鐘評估可區分窒息程度，5 分鐘評估有助于判斷預后。收集統計兩組新生兒1 分鐘和5 分鐘 Apgar評分。

3.3 統計學方法

采用SPSS 26.0軟件對所得數據進行統計分析。繪制正態分布假設檢驗Q-Q圖結果顯示，本研究計量資料均符合或近似符合正態分布，采用均數±標準差表示。采用F檢驗比較計量資料組間方差齊性，如方差齊則采用兩獨立樣本t檢驗比較組間差異，如方差不齊則采用兩獨立樣本t'檢驗比較組間差異。計數資料以頻數和率描述，組間比較采用Fisher確切概率法。F檢驗評價方差齊性以P<0.10為差異有統計學意義，其他檢驗方法以P<0.05為差異有統計學意義。

3.4 效果分析

(1)關鍵時間點。與實施前相比，實施后DDI、DII、DOI時間均縮短，且DDI、DII時間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 標準化快速反應團隊模式實施前后緊急剖宮產各關鍵時間點比較/min

(2)DDI合格率。實施前，有3例(5.77%)產婦DDI超過30 min，最長為34 min；實施后，所有產婦DDI均在30 min以內，合格率為100%。

(3)新生兒Apgar評分。雖然DDI較實施前縮短，但新生兒窒息情況并未顯著改善，見表3。

表3 標準化快速反應團隊模式實施前后緊急剖宮產新生兒Apgar評分/例(%)

4 討論

4.1 組織領導是前提

緊急剖宮產涉及多個?？疲韪魉酒渎殻鐚？茀f調需要管理層參與。該院產科安全辦公室負責院內產科質量管理、重點孕產婦全程追蹤隨訪、危重孕產婦和新生兒協調搶救以及特殊新生兒隨訪等工作。在院內產科質量管理方面，產科安全辦公室需根據文件要求，建立健全相關工作制度，組織醫護人員開展產科業務培訓和考核，組織開展產科安全工作自查和質控，并進行針對性整改。因此，產科安全辦公室的組織領導是建立緊急剖宮產標準化快速反應團隊以及組織產科危重癥病例周期性模擬演練的前提，其可以協調整合全院醫療資源，動員相關科室積極參與。

4.2 明確分工是基礎

迅速應對緊急剖宮產的同時應避免不必要的風險，這對于醫護人員而言是一個挑戰。一項關于急救演練的研究[6]發現，單憑醫生的經驗處理急危重癥的失敗率高達25%，而憑借安全檢查表單可以將救治成功率提高至96%。該院產科在快速反應團隊成員數量一定的基礎上，明確了成員職責，并嘗試將團隊成員角色進行表單式標準化管理。這使得團隊成員在應對緊急剖宮產時，能夠有條不紊地執行任務，從而提高了工作效率。

4.3 模擬演練是核心

本研究表明，標準化快速反應團隊模式的實施能夠縮短緊急剖宮產DDI及DII。其中，DII的縮短反映了產科醫師、護士及麻醉師的高效配合。這得益于快速反應團隊的周期性模擬演練。角色卡的設定是為了讓團隊成員快速適應角色，但相同崗位醫護人員能力不同、面臨的緊急狀態不同，反復模擬演練至關重要。一套合理的模式化管理流程能夠幫助醫護人員迅速應對緊急剖宮產，促進團隊良好的溝通、協調和合作。該院結合實際，定期組織產科急危重癥病例模擬演練，加強了對快速反應團隊成員的培訓，促使其保持識別和應對產科急危重癥的敏銳性，進而提升了快速反應團隊的救治能力。

4.4 流程優化是關鍵

本研究結果顯示，標準化快速反應團隊模式實施后，該院緊急剖宮產DDI和DII時間均較實施前縮短，且所有產婦DDI均在30 min以內。這與國外相關研究[7]結果相近。有研究團隊[8-9]精確計算了緊急剖宮產時DDI中每個步驟所需時間，從而分析并明確耗時較長的步驟并不斷改進。多項研究[8-9]發現，從決定手術至將產婦轉入手術室時間延遲是緊急剖宮產延遲的主要原因。因此，如何將產婦從產房快速轉運至手術室是縮短DDI的重要環節。醫院若有專用的急診手術室，可減少產科緊急剖宮產的延遲轉運，但并非所有醫院都具備相應條件。因此，醫院在緊急剖宮產工作啟動時應優先將產婦轉運至手術室，同時需對各關鍵時間點進行重點質控，從而不斷優化救治流程。

4.5 點評總結是重點

通過點評模擬演練，總結討論緊急剖宮產病例，并定期邀請第三方評定，有利于快速反應團隊和科室查找流程缺陷并持續優化。經點評總結發現，該院標準化快速反應團隊模式存在以下兩方面問題。一方面，未建立包括體溫預警指標、呼吸預警指標、出血預警指標、疼痛預警指標、循環預警指標及胎兒預警指標等在內的早期預警系統。下一步考慮構建早期預警系統，以幫助醫護人員準確識別病情變化并啟動快速反應團隊，縮短救治時間，從而實現對意外危急事件的預防。另一方面，標準化快速反應團隊模式目前僅應用于該院。事實上，該院還承接了上海周邊部分省市急危重癥孕產婦救治工作。下一步考慮利用云計算技術，構建急危重癥孕產婦三級搶救網絡平臺，推廣標準化快速反應團隊模式經驗，以期改善區域產科醫療質量[10]。

5 本研究局限與展望

首先，本研究基于歷史對照研究設計，僅回顧性收集分析了該院2016年5月-2017年12月的數據，時間距今較久遠。2018年以后，該院標準化快速反應團隊模式效果趨于穩定，因此本研究收集的數據雖時間方面有局限，但不影響結果的解讀。其次，本研究將DDI作為重點衡量指標，其他衡量緊急剖宮產術質量的指標(如術后胃腸道恢復情況、住院時間等)未納入分析。再次，由于樣本量較小，標準化快速反應團隊模式并未明顯改善新生兒窒息情況，有待進一步觀察。最后，本研究為單中心研究，標準化快速反應團隊角色職責的外推需根據各醫院醫療資源實際進行調整。

說明：肖喜榮、桂玉燕為共同第一作者。