陰道試產中轉剖宮產的多學科協作模式探索

——高鳳春 郝棟棟 朱秋玲 楊秋紅 李忠良 單瑞芹

剖宮產是避免因陰道分娩對嬰兒或母親性命及健康造成損害的手術，但也增加了產婦產后出血、產褥感染、再次妊娠兇險性前置胎盤等的發生率[1]。陰道試產失敗中轉剖宮產即由于陰道分娩過程中發生母兒急癥(如臍帶脫垂、子宮破裂、胎盤早剝等)需盡快開展剖宮產術[2]，其產后出血、感染、新生兒窒息等并發癥發生率較高[2]。降低陰道試產中轉剖宮產術后并發癥發生率是產房工作重點。以循證醫學為引導，以多中心隨機臨床研究為基礎，依據疾病診治路徑和臨床指南組成的多學科團隊(Multi-Disciplinary Team，MDT)在提升整體醫療水平、改善患者結局方面發揮了重要作用[3]。我國關于MDT在剖宮產中的應用多集中于護理、兇險性前置胎盤等，在陰道試產中轉剖宮產方面研究較少。濟南市婦幼保健院探索實施了產房陰道試產中轉剖宮產MDT模式，以期改善母嬰預后。

1 傳統模式

2019年及以前，該院產房24 h工作人員僅包括產科醫師、助產士。陰道試產產婦如出現胎兒窘迫、頭盆關系異常等情況需中轉剖宮產時，由產房主治及以上職稱醫師進行評估，決定手術后通知手術室麻醉師、護士或兒科醫師轉往手術室，根據產婦病情采取相應措施。這種模式的不足在于：手術團隊、新生兒復蘇團隊為臨時組建，日常溝通交流較少，影響合作效果。

2 MDT模式

2.1 搭建組織架構

建立以院領導為核心的MDT領導小組，其中：分管副院長負責MDT團隊行政管理，協調配備多學科人員，提供設備、績效等支持；醫務科負責制定MDT團隊管理制度，明確醫生職責；護理部負責明確助產士、麻醉護士職責；信息科負責搭建信息平臺，保障信息安全；績效辦負責制定績效考核指標；院感科負責制定感染控制指標；產科安全辦公室負責制定質控指標，并監督質量改進。

2.2 組建MDT團隊

產房MDT團隊成員包括產科醫師(3名副主任醫師、2名主治醫師)、麻醉師(1名副主任醫師、4名主治醫師)、新生兒科醫師(1名副主任醫師、4名主治醫師)、麻醉護士(5名)、助產士(20名主管護師、10名護師)等。根據職稱、工作年資等，將其分為5組，每組由1名產科醫師、1名麻醉師、1名新生兒科醫師、1名麻醉護士、6名助產士組成，成員相對固定，實行8 h輪班制，全體小組由產房主任統一管理。每組設組長1名，由產科醫師擔任，負責啟動MDT，評估產婦和胎兒情況并制定應急處理方案；麻醉師負責產婦麻醉、處理母嬰緊急事件；新生兒科醫師負責評估胎兒和搶救新生兒；麻醉護士負責產婦麻醉后護理；助產士負責觀察產程、準備器械。

2.3 明確目標定位

參考國家產科專業醫療質量控制指標(2019年版)，分析產婦陰道試產中轉剖宮產的原因，設立“縮短緊急和急癥剖宮產決定手術至胎兒娩出時間(Decision to Delivery Interval，DDI)”“降低陰道試產中轉剖宮產母嬰并發癥發生率”目標。

2.4 制定制度和流程

醫務科聯合產科討論制定產程管理制度、麻醉管理制度，以及緊急和急癥剖宮產(胎兒窘迫、胎盤早剝、臍帶脫垂等)流程、新生兒窒息復蘇流程、緊急用血流程等。

2.5 開展培訓

MDT團隊定期進行業務培訓和產科緊急事件模擬演練。

業務培訓包括專業技能培訓和非專業技能培訓，由相關專業副主任及以上職稱醫師實施，培訓時間為每月第一周周二全天。專業技能培訓內容包括產科急危重癥管理、產程管理、胎心監護判讀等；非專業技能培訓內容包括心肺復蘇、團隊溝通等。培訓結束后現場考核。

每兩周周四下午，團隊成員圍繞兩周內產科搶救病例展開情景模擬演練，由產科、麻醉科、兒科副主任及以上職稱醫師共同指導并考核。

2.6 實施MDT

MDT團隊24 h進駐產房。產婦入產房后，產科醫師和助產士分別于入室后、潛伏期、活躍期、第二產程，采用孕婦早期預警系統(Maternal Early Warning System，MEWS)[4]對產婦進行4次動態評估，并結合頭盆評分和產婦分娩安全核查表，綜合考慮產婦分娩過程中可能出現的中轉剖宮產的高危因素，制定應急預案。當產婦出現緊急和急癥剖宮產指征(如臍帶脫垂、胎盤早剝、胎兒窘迫等)需中轉剖宮產時，立即啟動產房內一鍵呼叫系統，由產科醫師主持團隊現場討論后決定手術地點(產房或手術室)、麻醉方式、手術者、新生兒搶救人員、抗生素、產后出血預案等。

2.7 落實質量控制

信息科從醫院信息系統中抓取每例陰道試產中轉剖宮產產婦的剖宮產指征、DDI、術中出血量、術后體溫及新生兒Apgar評分等質控指標數據，并利用醫院數據分析系統將數據轉化為統計分析報表。產科安全辦公室每月從系統收集數據，組織召開質控會議，要求MDT團隊全員參加，分析每例陰道試產中轉剖宮產產婦指征及術后并發癥發生原因，同時利用PDCA等質量管理工具制定改進措施。

2.8 優化績效考核方案

產科安全辦公室依據MDT團隊專業技能培訓成績、產科緊急事件模擬演練成績，并參考每月質控結果，將績效考核和薪酬激勵機制有效結合。績效考核具體方案為：MDT團隊成員在醫院平均績效基礎上增加10%的基礎績效；質控指標每優化一個百分點增加5%績效；依據基金、論文、專利或獲獎級別，設置1 000元～30 000元獎金。

3 應用效果

3.1 數據來源

選取2019年和2020年于該院陰道試產中轉剖宮產的979例產婦作為研究對象，納入標準：足月妊娠；單胎頭位；無陰道分娩禁忌證。根據是否實施MDT模式，將研究對象分為實施前(2019年)和實施后(2020年)兩組，實施前納入525例，實施后納入454例。回顧性收集實施前和實施后研究對象臨床病歷資料。兩組產婦的年齡、孕前體重指數、孕期增長體重、孕周以及新生兒出生體重比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 MDT模式實施前后陰道試產中轉剖宮產產婦一般資料比較

3.2 評價指標

(1)陰道試產中轉剖宮產原因。包括胎兒窘迫、頭盆關系異常、社會因素、感染等。(2)母嬰并發癥發生率。包括產婦產后出血、新生兒窒息、產褥感染。產后出血是指胎兒娩出后24 h內，陰道分娩者失血量≥500 mL，剖宮產者失血量≥1 000 mL[5]。新生兒窒息判斷標準[6]：3分<出生后1 分鐘 Apgar評分≤7分或5分<5 分鐘Apgar評分≤7分，伴臍動脈血pH值<7.2為輕度窒息；出生后1 分鐘Apgar評分≤3分或5 分鐘Apgar評分≤5分，伴臍動脈血pH值<7.0為重度窒息。產褥感染判斷標準[7]：體溫>38℃，子宮壓痛感、惡露量增多或伴有臭味，白細胞計數>10×109/L，C反應蛋白>8mg/L，分泌物病原體檢測呈陽性。(3)緊急和急癥剖宮產DDI。緊急剖宮產是指母胎生命危急，應立即手術；急癥剖宮產是指母胎健康狀況不良，但暫無生命危險，需盡快手術。

3.3 統計學方法

3.4 效果分析

(1)陰道試產中轉剖宮產原因。實施MDT模式后，頭盆關系異常及社會因素占比均較實施前明顯下降(P<0.05)，而胎兒窘迫及感染因素占比與實施前比較無統計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 MDT模式實施前后陰道試產中轉剖宮產原因/例(%)

(2)母嬰并發癥發生率。實施MDT模式后，產婦產后出血率和產褥感染率以及新生兒窒息率均較實施前下降(P<0.05)。見表3。

表3 MDT模式實施前后陰道試產中轉剖宮產母嬰并發癥發生率/例(%)

(3)緊急和急癥剖宮產DDI。MDT模式實施前后，緊急剖宮產產婦分別有35例、31例，DDI分別為(11.0±0.8) min、(7.8±1.0) min，差異有統計學意義(t=14.385，P=0.046)；急癥剖宮產產婦分別有490例、423例，DDI分別為(41.50±1.75) min、(34.94±2.12)min，差異有統計學意義(t=50.301，P<0.001)。

4 討論

4.1 產房MDT建設的必要性

陰道試產中轉剖宮產情況緊急，產婦病情多樣且變化較快。美國一項調查[8]發現，產科醫師與新生兒科醫師24 h進駐產房降低了新生兒窒息風險。多項研究表明，對疼痛的恐懼與不耐受是產婦要求剖宮產的主要原因[9-10]，對分娩疼痛進行麻醉管理能夠降低剖宮產術后并發癥[11]。由此可見，產房MDT與母嬰預后相關，產房MDT建設尤為必要。

4.2 MDT模式優化了陰道試產中轉剖宮產指征構成比

一項系統回顧研究[10]表明，孕婦的安全認知、對疼痛的恐懼、生育經驗、醫護人員支持、社會文化等是導致陰道試產中轉剖宮產的主要因素。本研究結果顯示，實施MDT模式后，因頭盆關系異常、社會因素而實施剖宮產的產婦比例下降。究其原因為：第一，MDT模式通過對成員進行培訓，提高了其專業技能和溝通技能，增強了產婦經陰道分娩自信心；第二，產科緊急事件模擬演練能夠幫助團隊成員積累處理緊急情況的經驗，逐步消除了溝通障礙，增強了團隊凝聚力；第三，麻醉醫師24 h進駐產房，保障了分娩鎮痛的及時性，使得產婦可以采取自由體位，有利于改善分娩過程中的頭盆關系，促進自然分娩。

但因胎兒窘迫導致的陰道試產中轉剖宮產產婦占比有所上升，這可能與胎心監護誤讀有關。產程中胎兒窘迫的診斷主要以胎心監護為依據，最常見的對胎心監護的誤讀是將處理后可以恢復的II類圖形誤判為III類圖形而轉為急癥剖宮產，故需進一步加強胎心監護的判讀培訓。此外，因感染導致的陰道分娩中轉剖宮產產婦占比雖有所下降，但無統計學差異，這可能與診斷標準寬泛、操作不規范有關。感染因素多為羊膜腔感染，后期需明確陰道檢查時間，規范陰道消毒流程，定期邀請分管院長、醫務科、感染科針對羊膜腔感染病例進行會診討論，加強感染因素質量控制，預防產時感染發生。

4.3 MDT模式降低了陰道試產中轉剖宮產并發癥發生率

有研究[12]表明，DDI及產婦麻醉方式直接影響新生兒窒息發生率。而DDI主要影響因素是轉運至手術室時間延遲[13]。回顧性研究[14-15]發現，盡管產婦全身麻醉能夠縮短胎兒娩出時間，但新生兒低Apgar評分比例及不良預后比椎管內麻醉更常見。該院產房設置了急癥手術間，由MDT麻醉師及時對經陰道試產產婦進行椎管內麻醉，縮短了轉運時間和麻醉時間，進而縮短了DDI，改善了預后。這與Lim G等[16]研究結果一致。

本研究結果顯示，實施MDT模式后，產婦的產后出血率與產褥感染率較實施前下降。團隊間高效協作對降低產婦產后出血及產褥感染發生率具有重要意義[17]。該院產房MDT成員嚴格按照緊急和急癥剖宮產流程、新生兒窒息復蘇流程、緊急用血流程等，各司其職，緊密合作，將產后出血、產褥感染預防關口前移，提高了剖宮產圍術期醫療質量。

5 本研究局限與展望

首先，本研究為回顧性研究，可能存在一定偏倚。其次，因病例較少，本研究未納入妊娠期高血壓、胎盤早剝、臍帶脫垂等剖宮產原因。再次，醫院的專科性質可能影響MDT效能的最大化發揮。未來將從以下幾方面優化產房MDT模式:(1)加強高標準的技術能力培訓，引進培訓項目；(2)完善MDT模式評價機制，進行衛生經濟學評估，避免衛生資源浪費；(3)將產房MDT從產時擴展至孕前、孕期、產后等多個階段；(4)采用前瞻性研究設計，收集數據進一步驗證MDT模式在陰道試產中轉剖宮產中的作用。