腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測(cè)聯(lián)合預(yù)警分級(jí)護(hù)理在神經(jīng)外科手術(shù)重癥監(jiān)護(hù)室患者中的應(yīng)用

駱苗虹 張瑜君 林雅紅

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院神經(jīng)外科 福建省泉州市 362000

神經(jīng)外科手術(shù)常見(jiàn)手術(shù)原因有顱腦損傷、腦卒中、腦疝等臨床危急重癥，此類(lèi)疾病病情變化迅速，病情危急，有較高致殘率、死亡率，術(shù)后常需要轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）監(jiān)護(hù)、治療［1-2］。神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)后可能出現(xiàn)腦組織缺血缺氧、顱內(nèi)壓升高等情況，嚴(yán)重影響預(yù)后，如何避免不良事件發(fā)生，及在不良事件發(fā)生早期及時(shí)干預(yù)是臨床重點(diǎn)研究問(wèn)題。預(yù)警分級(jí)護(hù)理是新型護(hù)理模式，其分析患者風(fēng)險(xiǎn)水平將可導(dǎo)致臨床不良事件的風(fēng)險(xiǎn)因素分級(jí)，根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)不同采取不同程度的護(hù)理措施，在促進(jìn)患者恢復(fù)，減少不良事件的同時(shí)提高護(hù)理效率，在多種危急重癥護(hù)理中取得較好效果［3］。神經(jīng)外科手術(shù)ICU患者病情危急，手術(shù)多采用全身麻醉，常引起認(rèn)知能力下降、術(shù)后譫妄等圍手術(shù)期麻醉相關(guān)并發(fā)癥。腦電雙頻譜指數(shù)是一種將腦電波量化、標(biāo)準(zhǔn)化的技術(shù)，其測(cè)定腦電圖線(xiàn)性成分，分析腦電波之間的非線(xiàn)性關(guān)系，篩選鎮(zhèn)靜相關(guān)信號(hào)，通過(guò)數(shù)字化處理轉(zhuǎn)化為臨床鎮(zhèn)靜評(píng)估量化指標(biāo)［4-5］，在術(shù)中麻醉、術(shù)后監(jiān)護(hù)中均有應(yīng)用。本研究將腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測(cè)和預(yù)警分級(jí)護(hù)理二者聯(lián)合應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)ICU患者監(jiān)護(hù)中，觀察其應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2019年9月至2021年9月在中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院行神經(jīng)外科手術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU患者96例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)行神經(jīng)外科手術(shù)治療后轉(zhuǎn)入ICU治療；(3)送診時(shí)間≤24 h；(4)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級(jí)［6］為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)；(5)本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者及其家屬對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重精神疾病者；(2)酗酒、藥物成癮者；(3)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）評(píng)分［7］≤17分；(4)合并心肺損傷、呼吸功能障礙、先天呼吸道畸形、惡性腫瘤者；(5)嚴(yán)重語(yǔ)言、視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)障礙及聾啞者。將所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組48例。對(duì)照組男25例，女23例，年齡45～83歲，平均 （62.1±5.6）歲；送診時(shí)間1～18 h，平均（6.3±3.2）h；體重指數(shù)19～26 kg/m2，平均（22.6±2.1）kg/m2；手術(shù)原因：重度腦外傷15例，顱內(nèi)出血22例，腦動(dòng)脈瘤7例，腦血管畸形4例；合并癥：高血壓7例，糖尿病4例，冠心病2例，高血脂1例；文化水平：初中及以下35例，中專(zhuān)及高中12例，大專(zhuān)及以上1例。觀察組男27例，女21例；年齡51～80歲，平均（63.2±6.1）歲；送診時(shí)間2～12 h，平均（5.9±3.2）h；體重指數(shù)18～27 kg/m2，平均（23.0±2.1）kg/m2；手術(shù)原因：重度腦外傷19例，顱內(nèi)出血24例，腦動(dòng)脈瘤5例；合并癥：高血壓9例，糖尿病5例，冠心病1例，高血脂3例；文化水平：初中及以下33例，中專(zhuān)及高中12例，大專(zhuān)及以上3例。兩組患者性別、年齡、送診時(shí)間、體重指數(shù)、手術(shù)原因、合并癥、文化水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

二、研究方法

對(duì)照組患者接受預(yù)警分級(jí)護(hù)理，觀察組患者接受腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測(cè)聯(lián)合預(yù)警分級(jí)護(hù)理。

預(yù)警分級(jí)護(hù)理 (1)神經(jīng)外科及ICU臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)3年以上護(hù)士建立預(yù)警分級(jí)護(hù)理小組，以小組為單位邀請(qǐng)神經(jīng)外科專(zhuān)家進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，精進(jìn)專(zhuān)業(yè)知識(shí)。(2)選取神經(jīng)外科手術(shù)ICU既往患者病例，歸納臨床不良事件風(fēng)險(xiǎn)因素，包括但不僅限于高齡、合并癥、手術(shù)原因等，按不同風(fēng)險(xiǎn)因素危險(xiǎn)等級(jí)分類(lèi)，不同危險(xiǎn)等級(jí)對(duì)應(yīng)不同分值匯總后將患者分為高中低不同等級(jí)，進(jìn)行分級(jí)護(hù)理。(3)對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行常規(guī)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理，中風(fēng)險(xiǎn)患者多伴隨多種合并癥，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上應(yīng)多注意合并癥控制，以免造成不良事件影響預(yù)后；高風(fēng)險(xiǎn)患者常見(jiàn)昏迷、意識(shí)障礙、喪失自護(hù)能力者，對(duì)于此類(lèi)患者在中低風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理基礎(chǔ)上加強(qiáng)巡視頻次，密切關(guān)注其生命體征變化，做好機(jī)械通氣管道護(hù)理、患者口腔護(hù)理，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況，遵循醫(yī)囑及時(shí)干預(yù)。(4)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)上升護(hù)士巡視次數(shù)，每天最少一次評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，并將評(píng)估結(jié)果上傳預(yù)警平臺(tái)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)變動(dòng)患者及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案。

腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測(cè) 麻醉前、手術(shù)中、術(shù)后使用美國(guó)BioLogic128導(dǎo)視頻腦電圖及配套傳感器，連續(xù)監(jiān)測(cè)患者腦電雙頻譜指數(shù)。清除患者前額表皮油脂并風(fēng)干，于鼻根上方5 cm處、右側(cè)眉弓平行上方及同側(cè)太陽(yáng)穴安置傳感器，連接傳感器、數(shù)字信號(hào)轉(zhuǎn)換器、腦電雙頻譜檢測(cè)儀依次連接，監(jiān)測(cè)腦電雙頻譜指數(shù)。設(shè)定參數(shù)皮膚阻抗＜5 kΩ，濾波1～50 Hz，信號(hào)質(zhì)量指數(shù)＞50%，每15秒自動(dòng)記錄1次，其中腦電雙頻譜指數(shù)以85～100表示清醒狀態(tài)，65～84表示輕度鎮(zhèn)靜，40～64表示深度鎮(zhèn)靜，＜40則可能呈現(xiàn)原始腦電圖爆發(fā)抑制，手術(shù)麻醉維持腦電雙頻譜指數(shù)在40～60，若低于區(qū)間應(yīng)減少麻醉藥物負(fù)荷劑量，若高于區(qū)間應(yīng)適當(dāng)追加以保持患者處于合適麻醉深度。術(shù)畢，維持BIS在70～80，結(jié)合患者血氧飽和度等指標(biāo)停止麻醉維持。患者送入ICU后進(jìn)行機(jī)械通氣并使用異丙酚及咪唑安定泵注鎮(zhèn)靜，每小時(shí)記錄1次腦電雙頻譜指數(shù)，結(jié)合其變化情況調(diào)整用藥量以避免人機(jī)對(duì)抗、非計(jì)劃拔管等不良事件發(fā)生情況，維持腦電雙頻譜指數(shù)在75～85，并每24 h更換1次傳感器。護(hù)士巡視時(shí)檢查檢測(cè)儀是否運(yùn)行正常以及時(shí)排除故障，觀察患者皮膚是否過(guò)敏，盡早采取措施。

三、觀察指標(biāo)

比較兩組患者在ICU治療時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)前1 d、術(shù)后3 d用MMSE評(píng)估患者認(rèn)知功能，該量表10個(gè)項(xiàng)目，30個(gè)條目，每條目得分范圍0～1分，正確計(jì)1分，錯(cuò)誤計(jì)0分，量表得分范圍0～30分，得分越高認(rèn)知能力越強(qiáng)。得分截?cái)嘀蹬c文化水平相關(guān)，未受教育≤17分，小學(xué)文化≤20分，中學(xué)及以上文化水平≤24分，低于截?cái)嘀蹬卸檎J(rèn)知缺陷。量表評(píng)分中，項(xiàng)目6必須完全相同判定為正確，評(píng)價(jià)項(xiàng)目7有閉眼睛的動(dòng)作判定為正確，評(píng)價(jià)項(xiàng)目10圖要有10個(gè)角和2條相交的直線(xiàn)判定為正確。

并發(fā)癥：壓力性損傷、靜脈血栓栓塞、下呼吸道感染、圍手術(shù)期癲癇、術(shù)后譫妄。發(fā)生率=并發(fā)癥例數(shù)/總例數(shù)×100%。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者恢復(fù)情況比較

觀察組患者在ICU治療時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者恢復(fù)情況比較（d，）

表1 兩組患者恢復(fù)情況比較（d，）

組別 例數(shù) ICU治療時(shí)間 機(jī)械通氣時(shí)間 住院時(shí)間觀察組 48 4.4±1.0 3.3±0.9 9.7±2.2對(duì)照組 48 5.8±1.9 4.2±1.1 11.4±2.6 t值 4.321 4.593 3.503 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

二、兩組患者M(jìn)MSE 評(píng)分比較

術(shù)后3 d，觀察組患者M(jìn)MSE評(píng)分較術(shù)前1 d差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者M(jìn)MSE 評(píng)分比較(分,)

表2 兩組患者M(jìn)MSE 評(píng)分比較(分,)

組別 例數(shù) 術(shù)前1d 術(shù)后3d t值 P值觀察組 48 25.4±1.2 25.2±1.3 1.132 0.260對(duì)照組 48 25.7±1.4 24.6±1.4 5.356 ＜0.001 t值 1.050 2.113 P值 0.296 0.037

三、兩組患者并發(fā)癥比較

表3 兩組患者并發(fā)癥比較［例(%)］

討 論

本研究將腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測(cè)聯(lián)合預(yù)警分級(jí)護(hù)理應(yīng)用在神經(jīng)外科手術(shù)ICU患者監(jiān)護(hù)中，結(jié)果顯示觀察組ICU治療時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明聯(lián)合腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測(cè)有助于縮短患者恢復(fù)時(shí)間。

預(yù)警分級(jí)護(hù)理是將患者自身不良事件風(fēng)險(xiǎn)量化，再對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的方法，其能合理分配臨床護(hù)理人力資源，提高護(hù)理整體有效率。本研究中術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，將患者分為高中低風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)患者的特點(diǎn)給予不同護(hù)理方案，從發(fā)生前預(yù)防的角度減少不良事件，改善患者預(yù)后。但神經(jīng)外科手術(shù)ICU患者多為臨床危急重癥，其在術(shù)后仍存在病情反復(fù)的較大可能，預(yù)警分級(jí)護(hù)理有預(yù)防效果，但難以做到實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，而觀察組中聯(lián)合腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測(cè)則能直觀反應(yīng)患者腦電波變化，一方面能在麻醉前、手術(shù)過(guò)程中作為鎮(zhèn)靜程度指標(biāo)，另一方面能在術(shù)后調(diào)整患者鎮(zhèn)靜藥物用量，避免非計(jì)劃拔管影響預(yù)后。對(duì)于重癥腦損傷患者在神經(jīng)外科手術(shù)后仍需要在ICU內(nèi)進(jìn)行機(jī)械通氣以恢復(fù)腦內(nèi)供氧，但由于患者多存在神經(jīng)損傷在機(jī)械通氣過(guò)程中易出現(xiàn)躁動(dòng)不安、人機(jī)對(duì)抗、非計(jì)劃拔管等情況，增加呼吸衰竭等不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響患者預(yù)后。而聯(lián)合腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測(cè)則能直觀反應(yīng)患者腦電頻率，可根據(jù)其水平了解患者鎮(zhèn)靜深度，便于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物用量維持合適鎮(zhèn)靜水平［8］。

神經(jīng)外科手術(shù)多為全麻手術(shù)，術(shù)后或可存在麻醉后并發(fā)癥，其中術(shù)后認(rèn)知功能障礙作為常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，可延緩患者恢復(fù)，降低生活質(zhì)量，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［9-10］。本研究用MMSE評(píng)估患者認(rèn)知功能，結(jié)果顯示觀察組患者術(shù)后3 d的MMSE評(píng)分較術(shù)前1 d無(wú)顯著差異且高于對(duì)照組，說(shuō)明聯(lián)合腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測(cè)有助于預(yù)防術(shù)后認(rèn)知功能障礙。術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要與中樞炎癥反應(yīng)、血腦屏障受損、突觸傳遞功能異常等因素有關(guān)［11］。有研究顯示，術(shù)中深麻醉狀態(tài)或可降低患者腦代謝，促進(jìn)炎癥反應(yīng)，進(jìn)而增加術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生的可能［12］。本研究術(shù)中聯(lián)合腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測(cè)能幫助麻醉醫(yī)生優(yōu)化麻醉藥物劑量，避免患者深度麻醉，進(jìn)而減少術(shù)后認(rèn)知障礙的可能。此外本研究觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明聯(lián)合腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測(cè)有助于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。可能是因?yàn)槁?lián)合腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測(cè)能在術(shù)中優(yōu)化麻醉藥物劑量，減少麻醉帶來(lái)的不良反應(yīng)。

綜上所述，在神經(jīng)外科手術(shù)ICU患者中采用腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測(cè)聯(lián)合預(yù)警分級(jí)護(hù)理效果較好，有助于防止術(shù)后認(rèn)知能力下降，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，縮短患者恢復(fù)時(shí)間。