基于德爾菲法構(gòu)建肺癌化療患者運動訓練方案

紀 娟，謝 萍，凡國華，許文景

江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇揚州 225001

肺癌系常見的惡性腫瘤疾病，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、肺功能受損、疼痛、體質(zhì)量下降，其病死率居我國癌癥病死率第一位[1]。目前，臨床上對肺癌采用手術(shù)、化療、放療、靶向及免疫等治療，這些治療措施進一步加重了患者虛弱、疲乏，降低了其機體運動能力，嚴重影響患者生活質(zhì)量[2-3]。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中強調(diào)了運動對健康的促進作用[4]。運動訓練作為綜合肺康復的核心[5]，目前逐漸成為肺癌治療與護理的一部分內(nèi)容[6]。然而，針對肺癌化療患者運動康復指導的臨床研究處于起步狀態(tài)，仍存在關(guān)注程度不夠，缺乏系統(tǒng)、科學的訓練方案等問題，導致患者運動訓練的依從性不足[7]。因此，本研究通過文獻研究，基于德爾菲法構(gòu)建科學、合理、安全的肺癌化療患者運動訓練方案，以期為臨床肺癌化療患者康復提供依據(jù)。

1 研究方法

本研究通過江蘇省蘇北人民醫(yī)院倫理委員會審核(批件號：蘇北人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會2019111)。

1.1 成立課題小組

課題組由從事呼吸與危重癥專科、康復專科、護理管理方面工作的10人組成，男3人，女7人；年齡27～46歲；博士2人，碩士6人，學士2人；主任醫(yī)師4人，主任護師2人，副主任護師1人，主管護師3人。課題小組主要負責文獻研究，方案初步構(gòu)建，專家選取，德爾菲專家調(diào)查表編制，調(diào)查問卷的發(fā)放與回收，專家意見的匯總整理、討論與數(shù)據(jù)分析等。

1.2 建立方案初步框架

在數(shù)據(jù)庫PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、Library of Congress中進行全面檢索，指南檢索主要在網(wǎng)站“邁特思創(chuàng)”和“醫(yī)脈通”中進行。采用NoteExpress對文獻進行查重、整理，根據(jù)澳大利亞Joanna Briggs循證衛(wèi)生保健中心(Joanna Briggs Institute，JBI)證據(jù)等級與推薦級別篩選出高質(zhì)量的文獻。依據(jù)運動處方設計的FITT-VP(F:Frequency頻率、I：Intensity強度、T：Timing持續(xù)時間、T：Type方式/類型、V：Volume運動量、P：Progress進度)原則[8]，篩選、提煉、分析文獻及指南中涉及肺癌化療患者運動方案所構(gòu)成的各要素；依據(jù)時機理論(Timing It Right，TIR)[9]考慮肺癌化療患者不同時期的身體功能，小組討論形成包括5個一級指標、15個二級指標和12個三級指標的肺癌化療患者運動訓練方案初步內(nèi)容。

1.3 制定專家遴選標準

本研究制定專家遴選標準：從事呼吸與危重癥醫(yī)學科、康復醫(yī)療、護理康復、管理等研究工作≥5年；具有運動與康復相關(guān)的理論與實踐能力；職稱為中級及以上；學歷為本科及以上；愿意參加本研究。

1.4 編制德爾菲專家調(diào)查表

根據(jù)肺癌化療患者運動訓練方案初步框架，編制第一輪德爾菲專家調(diào)查表，主要包括專家基本信息表、專家意見調(diào)查表、專家判斷依據(jù)和熟悉程度調(diào)查表3部分。專家基本信息表主要包括姓名、性別、年齡、學歷、專業(yè)領(lǐng)域等。專家意見調(diào)查表由課題的研究背景、填表要點、正文內(nèi)容組成，其中正文內(nèi)容為方案的5個一級指標、15個二級指標和12個三級指標，每個指標按照Likert 5級評分法設置5個級別，并按從最重要到最不重要的順序賦予5～1分。專家判斷依據(jù)和熟悉程度調(diào)查表，判斷依據(jù)設定為工作經(jīng)驗、理論分析、參考國內(nèi)外文獻資料以及直覺4部分；熟悉程度從“非常熟悉”到“很不熟悉”設置為5個等級。上一輪德爾菲專家調(diào)查表回收后，由課題小組對各位專家信息和意見進行分類整理、匯總，經(jīng)過分析和討論后形成上一輪運動方案，再根據(jù)此結(jié)果編制下一輪德爾菲專家調(diào)查表，該調(diào)查表除專家意見調(diào)查表正文內(nèi)容(上一輪德爾菲專家調(diào)查表匯總運動方案)外，其他內(nèi)容基本同第一輪調(diào)查表，如此循環(huán)往復，直至意見趨于一致為止。

1.5 德爾菲專家調(diào)查方法

調(diào)查前，先使用電話、微信、QQ等聯(lián)系方式獲得專家同意，之后采用郵件或現(xiàn)場填寫的形式進行德爾菲調(diào)查表調(diào)查，郵件調(diào)查請專家一周內(nèi)回復。如果在上一輪中專家對本課題內(nèi)容選擇為“不太熟悉”或“很不熟悉”，則不需要在下一輪中進行調(diào)查。

1.6 預實驗調(diào)試

納入標準：經(jīng)病理切片診斷明確，符合肺癌診斷標準的患者，且預計生存期大于6個月；年齡18～80歲，長期居住于本地區(qū)的患者；對疾病診斷知曉，首次接受化療者；可正常溝通，有一定理解能力，能夠完成問卷調(diào)查者；自愿參加，并簽訂本研究的知情同意書。根據(jù)研究設計選取符合納入標準的5例患者，其中男3例、女2例；年齡50～75歲；小學3例，初中1例，高中1例。取得患者知情同意后按運動訓練方案進行為期12周運動訓練，干預過程中詢問患者及家屬的感受，記錄實施情況，課題小組在訓練結(jié)束后根據(jù)實施情況對方案進行微調(diào)。

1.7 統(tǒng)計學方法

使用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0進行分析。調(diào)查表有效回收率(%)用來表示專家積極程度；專家權(quán)威系數(shù)用來表示專家權(quán)威程度，權(quán)威系數(shù)計算公式為(判斷系數(shù)+熟悉系數(shù))/2，當權(quán)威系數(shù)>0.7時一般表明專家調(diào)查結(jié)果可靠[10]；肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall’sW值)用來表示專家意見協(xié)調(diào)程度，并進行x2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義；變異系數(shù)用來表示專家對單個條目意見的協(xié)調(diào)程度，變異系數(shù)越小，協(xié)調(diào)程度越高，常要求變異系數(shù)<0.25[11]；重要性評分均數(shù)及滿分百分比(%)用來衡量專家意見集中程度。預實驗調(diào)試統(tǒng)計學方法：符合正態(tài)分布的計量資料，采用配對樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料，采用Wilcoxon秩和檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料

本研究經(jīng)過兩輪德爾菲調(diào)查后，專家總體意見趨于一致。兩輪專家相同，共邀請15名專家，男9人，女6人；年齡31～59歲，平均(22.4±9.5)歲；本科3人，碩士6人，博士6人；正高職稱7人，副高職稱5人，中級職稱3人；工作年限≤10年2人，11～20年2人，21～30年8人，>30年3人；呼吸與危重癥醫(yī)學醫(yī)療及護理專家9人，康復科醫(yī)療及護理專家4人，呼吸治療師1人，康復護理教育專家1人；有國外學習工作經(jīng)歷7人。

2.2 專家積極程度

兩輪調(diào)查表有效回收率均為100%，表明專家參加調(diào)查的積極程度較高。

2.3 專家權(quán)威程度

本研究兩輪函詢專家相同， 判斷系數(shù)為0.89，熟悉系數(shù)為0.91，權(quán)威系數(shù)為0.90，表明專家權(quán)威程度較高，調(diào)查結(jié)果的可信度高。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度

本研究一級指標、二級指標及三級指標的Kendall’sW值見表1，P<0.01，差異具有統(tǒng)計學意義。且第2輪各一級指標、二級指標及三級指標的Kendall’sW值較第1輪略有增加，表明專家意見協(xié)調(diào)度更高。此外各指標變異系數(shù)在0.000～0.158之間波動，表明專家對單個指標的協(xié)調(diào)程度較高，見表2。

表1 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.5 專家意見的集中程度

第2輪德爾菲專家調(diào)查各指標重要性評分波動在4～5分，見表2，表明專家意見趨于集中。

2.6 專家調(diào)查結(jié)果

第1輪調(diào)查有13名專家共提出27條意見，小組成員結(jié)合專家意見，對運動方案內(nèi)容做如下修改，一級指標：增加不同時期運動的預期目標，即“階段目標”，突出不同階段的運動目的，以增強患者運動訓練的積極性和依從性；將“不同運動時機的運動方式”及“運動頻率、持續(xù)時間”合并，修改為 “運動內(nèi)容”；增加終止標準，將“注意事項”中的部分內(nèi)容作為“終止標準”。 二級指標：將運動“禁忌證”修改成“相對禁忌證”；在增加的一級指標“階段目標”中設置兩個二級指標；刪除二級指標“與日常生活活動相區(qū)別”，補充強度監(jiān)測具體的方法而非單純依靠患者主觀判斷。三級指標：針對化療期患者能否步行，增加“如患者健康狀況允許，可進行步行訓練”；修改明確了步行速度的要求及監(jiān)測方法；同時刪除三級指標4、5、11、12，將其放在不同運動方式中合并描述。第2輪調(diào)查有3名專家提出4條意見，專家認可度相較于第1輪調(diào)查高，針對性做如下修改：1名專家指出患者運動需要體現(xiàn)循序漸進，予以采納，并在描述上進行修改；2名專家指出是否需要考慮患者運動訓練的依從性，并采取相應的措施，比如：記日記、回訪等方式提高依從性，同意采納。形成的肺癌化療患者運動訓練方案共包括6個一級指標、17個二級指標和9個三級指標，見表2。

表2 肺癌化療患者運動訓練方案各指標情況

表2(續(xù))

2.7 預實驗結(jié)果

2.7.1預實驗完成情況

5例患者8周運動訓練的完成率100%，12周的完成率為80%，訓練過程中未發(fā)生不良事件，4例患者反映能耐受運動量，1例患者化療期嘔吐嚴重，但經(jīng)過調(diào)整、指導后可耐受。針對患者運動訓練完成情況，課題小組討論后提出整改措施：運動前，做好準備工作，包括深呼吸，縮唇呼吸等；化療期，循序漸進地進行訓練，避免勞累； 出院前，強化訓練動作的指導，對照顧者同時指導，可適當陪練，以確保達標；出院后，利用微信視頻進行訓練動作的指導。

2.7.2患者運動訓練前后肺功能及日常生活能力和凝血功能的比較

通過靜態(tài)肺功能測定，記錄第1 秒用力呼氣容量與預計值的百分比(FEV1/FEV1預計值)，第1秒用力呼氣容量與全部呼氣容量的比值(FEV1/FVC)，以反映患者肺功能情況[12]；通過醫(yī)院電子檢驗之星系統(tǒng)，獲取患者近期實驗室檢驗結(jié)果中D-二聚體以評價患者是否存在血栓風險[13]；訓練前及訓練8周后向5例患者發(fā)放Barthel量表[14]以評價日常生活能力，該量表總分100分，分數(shù)越低，表明自理能力越差。5例患者運動訓練后肺功能及日常生活能力和凝血功能優(yōu)于訓練前，見表3。

表3 患者運動訓練前后肺功能及日常生活能力和凝血功能比較(n=5)

3 討論

3.1 構(gòu)建肺癌化療患者運動訓練方案的必要性

肺癌具有發(fā)病率高、病死率高的特點[1]。現(xiàn)有臨床研究表明，肺癌患者常合并慢性阻塞性肺疾病，存在肺功能的下降[15]。此外肺癌早期癥狀不明顯，有近40%的患者初診時為Ⅲb期-Ⅳ期[16]，大部分已不具備手術(shù)條件，只能選擇化療、放療、靶向和免疫療法[17]。而這些手段在治療肺癌的同時也產(chǎn)生多種不良反應，加上癌癥本身引起的不適癥狀，加重患者負擔，甚至會導致結(jié)局惡化，如運動能力和身體機能下降[6]。近年來運動訓練在肺癌患者中發(fā)揮著益處，對其日常生活能力、運動耐力、生活質(zhì)量、睡眠質(zhì)量起到改善作用[18-19]。但值得一提的是，這些研究關(guān)注的人群多為早期肺癌能接受手術(shù)的患者，對于“晚期”或“無手術(shù)指征”接受化療的患者關(guān)注較少[20]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，人民健康意識逐步提高，惡性腫瘤患者的康復需求也不斷增強。因此，為肺癌化療患者構(gòu)建一套運動訓練方案，降低化療不良反應，保持機體活動能力，提高生活質(zhì)量顯得十分重要。

3.2 肺癌化療患者運動訓練方案構(gòu)建的科學性及可靠性分析

本研究基于循證醫(yī)學，通過嚴謹?shù)奈墨I研究，根據(jù)運動處方設計的FITT-VP原則篩選出運動訓練的六要素，經(jīng)過小組討論初步形成肺癌化療患者運動訓練內(nèi)容。然后，采用德爾菲法，由專家提出對該方案意見或建議，充分發(fā)揮專家個人經(jīng)驗強的優(yōu)勢，得到更為準確、真實的結(jié)果。本研究專家組成員為呼吸與危重癥專科、康復專科、護理管理、護理教育等方面的專家，專家權(quán)威系數(shù)為0.90，權(quán)威度較高；兩輪專家調(diào)查問卷回收率均達到100%，充分體現(xiàn)了專家極高的參與積極性；兩次調(diào)查結(jié)果中一級、二級、三級指標的Kendall’sW值分別為0.501、0.516，0.252、0.427，0.168、0.350(P<0.01)，表明專家意見協(xié)調(diào)性較高，調(diào)查結(jié)果具有極高可靠度。加拿大安大略癌癥治療中心將運動是否引起的不良事件作為衡量安全性的標準[21]。本研究將該運動訓練方案進行了預實驗，結(jié)果患者運動依從性為80%，均無不良事件發(fā)生，患者運動前后肺功能、凝血功能及日常生活能力比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，進一步表明方案適用于肺癌化療患者，具有可靠性、安全性、有效性。

3.3 肺癌化療患者運動訓練方案的特點

本研究注重以理論指導實踐，以實踐反哺理論，重視于臨床實踐，解決臨床實際問題。臨床上一般將接受化療的肺癌患者分為兩個時期：化療期和化療間歇期。在構(gòu)建該方案時，充分考慮不同時期肺癌化療患者的身體功能與適應能力，設計不同階段的預期目標，從而匹配適宜的運動方式、強度、頻率、時間及總量等，利于提高患者運動依從性。與既往的研究不同，該方案不僅關(guān)注“住院治療”期，同時關(guān)注出院后的“居家養(yǎng)護”期，讓患者在住院期間習得的運動訓練相關(guān)知識與技能，得以在出院后繼續(xù)發(fā)揮作用。因此，該運動訓練方案具有系統(tǒng)科學、結(jié)構(gòu)化的、以不同階段不同目的為導向的全周期、無縫隙的特點，為改善肺癌化療患者健康狀況，增強運動依從性，提高生活質(zhì)量，促進肺康復提供依據(jù)，且具有良好的現(xiàn)實意義。

3.4 不足及展望

本研究中參考的指南均為國外運動相關(guān)的指南，可能存在國情的差異。介于中國傳統(tǒng)體育文化，在今后的研究中可將中西醫(yī)結(jié)合起來，在運動方案中增加中醫(yī)元素，如八段錦、五禽戲等。其次本次研究中參與調(diào)查的專家均為江蘇省內(nèi)的，可能存在地域文化差異，預實驗樣本量小，后續(xù)還需要擴大范圍，進一步研究對肺癌化療患者實施運動訓練方案的效果進行評價，以促進該方案的不斷完善，更好地適應于臨床，讓更多肺癌患者參與運動，并從中獲益。