腦卒中吞咽障礙患者攝食方式研究進展

王春霞，章梅云，胡葉文

浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003

腦卒中是世界范圍內致死率和致殘率最高的疾病之一[1]。數據顯示，腦卒中后吞咽障礙的發生率為37%～78%[2]，是腦卒中的常見并發癥。吞咽障礙會導致嗆咳、誤吸、肺炎、營養不良以及由此導致的心理與社會交往障礙，嚴重影響患者的病情預后[3]。吞咽障礙伴發的營養不良可以增加各種感染的發生率、腦卒中復發率和病死率[4]。如何改善腦卒中后吞咽障礙患者的營養狀況、制定合適的攝食方式一直是國內外的研究熱點，研究者積極探索了諸多攝食方式[5-6]。但目前文獻大多是對某一種攝食方式的報道，較少將諸多攝食方式進行綜合系統的介紹。因此，本文對攝食方式研究進行綜述，旨在幫助臨床護士進一步明確和掌握不同攝食方式的特點、適用人群及護理要點，協助處于不同程度、階段的腦卒中吞咽障礙患者選擇合適的攝食方式。

1 概述

腦卒中后吞咽障礙的患者由于進食困難、進食量減少等原因，能量、液體及營養元素等不能滿足機體所需，從而導致其體質量下降、營養不良等的發生。一項多中心前瞻性調查研究發現，腦卒中患者入院2周后營養不良的發生率約為7.5%[7]，而營養不良是腦卒中患者6個月死亡和不良預后的獨立危險因素[8]。因此，保證患者的營養攝入在整個康復治療中至關重要，其中根據患者的具體情況制定合適的攝食方式是保證營養攝入、降低營養不良風險的關鍵一步[6]。

2 腦卒中吞咽障礙患者常用的攝食方式

2.1 鼻胃管法

鼻胃管喂養即鼻飼，是將導管由鼻腔插入胃內，通過導管灌注食物、水分和營養素，來達到營養支持的方法[9]。鼻飼適用于腦卒中吞咽障礙早期不能經口進食的患者，是腦卒中急性期短期喂養的首選方法。在腦卒中吞咽障礙的早期，進行鼻飼可以很好地解決患者的營養問題，以維持正常的營養狀況[10]。但長期鼻飼會對鼻、咽腔產生壓迫損傷，影響喉肌上抬、吞咽功能的恢復，甚至造成導管移位、堵塞、反流等嚴重并發癥的發生[11]。所以在護理此類患者時應加強常規鼻飼護理措施，注意觀察鼻飼對患者吞咽功能恢復造成的影響。

2.2 鼻腸管法

鼻腸管喂養是指經鼻將導管放置到小腸內，通過導管進行營養支持的方法[12]。該喂養法適用于既往有胃食管反流史或目前存在反流癥狀的吞咽障礙患者[13]。與鼻胃管相比，鼻腸管可以明顯降低反流、誤吸、肺部感染的發生率[14]。但鼻腸管的放置對操作者的要求較高，操作時間較長[15]。目前，臨床上對非腦卒中患者采用傳統盲插結合示指頂壓法[16]、可視化操作如經磁導航[17]等手段來提高其鼻腸管置管成功率，縮短置管時間，但是前者需要床旁X線攝片的指導，后者對于設備和成本要求較高。建議今后可驗證上述方法在腦卒中患者中的應用效果，也可著重于對更方便、經濟的置管方法進行研究。此外，在護理時要特別注意鼻腸管的固定、管道的通暢及鼻腔黏膜的清潔等問題，以防止導管相關并發癥的發生。

2.3 間歇性管飼法

間歇性管飼是指不將導管留置于胃內，僅在患者補充營養時，才將導管經口或鼻插入食管或胃內，待進食結束后就拔出的方法[18]。間歇性管飼適用于腦卒中后清醒的吞咽障礙患者。該管飼法最初是應用于吞咽困難兒童的營養支持[19]，隨后在成人中也取得了很好的效果[20]。多項研究顯示，間歇性管飼在降低患者肺炎發生率、改善營養狀況、提高吞咽功能和生活質量方面有積極作用[21-23]。間歇性管飼在患者進食時插入，進食后拔出，既解決了營養問題，又不會影響患者的日常生活。但是插管的過程需要患者配合，對于昏迷或無法配合的患者不能使用，否則會導致并發癥的發生[20]。此外醫護人員需在患者每次進食前插管，不僅增加患者插管的痛苦經歷，延長進食時間，也在一定程度上增加了醫護人員的工作負擔。Shin等[5]將口咽氣道運用到間歇性經口置管中，縮短了置管時間，提高了工作效率。目前，我國的間歇性管飼置管操作相關研究較少，在置管操作方面尚未形成標準化的流程。今后可著重于如何快速安全的間歇性管飼插管的研究，對有條件的患者和家屬進行間歇性管飼操作培訓。

2.4 經皮胃造口法

經皮胃造口術(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)是指在內鏡引導下，經皮穿刺留置胃管，達到人工腸內營養的技術[24]。該方式適用于腦卒中吞咽障礙持續2～3周后，吞咽障礙程度仍然較重且將長期存在的患者。研究證實，在腦卒中吞咽障礙的患者中使用PEG是安全的[25]，且需要長期腸內營養的吞咽障礙患者對PEG的接受度和舒適度更高[26]，在臨床上得到了較為廣泛應用。但國外一項多中心研究顯示，在腦卒中急性期，使用PEG比鼻飼的患者病死率更高且6個月的預后也更差，在急性期應避免使用PEG[27]。王擁軍等[28]也建議應在鼻飼持續2～3周后方可使用PEG，但對于早期使用PEG帶來的危害，國內尚未開展具體的研究。姜躍龍等[29]推薦使用評分系統來選擇使用PEG的患者，取得了一定的效果，但國內對該問題尚未達成共識，仍需進一步研究。此外，在護理PEG患者時，要加強對切口及周圍皮膚的護理，妥善固定導管并保持通暢，防止感染、內墊綜合征及導管脫落等并發癥的發生。

2.5 經口進食

經口進食是人的正常進食方式，保證營養的同時又可鍛煉患者的吞咽功能。對于輕中度吞咽障礙、意識清醒的患者，臨床提倡給予早期經口進食。但由于疾病的影響，該進食方式會增加嗆咳、誤吸的風險[30]。國內外學者在腦卒中吞咽障礙患者經口進食方面做了很多研究，提出了經口進食能力的評估、食物黏稠度及一口量、進食體位和姿勢、進食環境等護理重點。

2.5.1經口進食能力的評估

評估前首先要確保患者意識清醒、有咳嗽能力、認知正常、能保持半坐位或者端坐位。目前臨床上常用的評估工具有經口攝食評估量表(Functional Oral Intake Scale，FOIS)、容積-黏度測試實驗(Volume-Viscosity Swallow Test,V-VST)。FOIS是由美國的語言病理學教授Crary等[31]提出，隨后我國學者Zhou等[32]將該量表漢化并進行信效度的檢驗,是評估腦卒中吞咽障礙患者口服喂養功能的可靠量表。但該量表沒有對可經口進食的食物黏稠度及一口量詳細介紹。V-VST是中國吞咽障礙評估與治療專家共識推薦使用的吞咽功能評估工具[33]，該工具的優勢是可確定患者具體進食的黏稠度和一口量，能更好地指導護士實施進食干預[34-35]。

2.5.2食物黏稠度及一口量

食物黏度是指食物切應力或剪應力之間的摩擦阻力。在經口進食時，稠度低的食物易增加誤吸的風險，稠度高的食物會降低口感，增加食物哽咽的機會[36-37]。腦卒中吞咽障礙患者經口進食選擇合適黏稠度的食物至關重要。除了上述的V-VST之外，吞糊實驗也是目前使用較為廣泛的確定黏稠度的方法，該方法使用增稠劑將食物分為布丁狀、蛋羹狀和糖漿狀三種黏稠度，經測試確定適合腦卒中吞咽障礙患者經口進食的食物黏稠度及類型。常紅等[38]使用吞糊實驗，明顯降低了患者誤吸的發生率。通過V-VST和吞糊實驗都可以確定患者的一口量，主要有5 mL、10 mL、20 mL，從5 mL開始，逐漸增加至適宜患者進食的量。

2.5.3進食體位與姿勢

吞咽體位常用的有坐位、半臥位、床頭抬高大于30°[39]。吞咽姿勢調整是暫時性的，待患者能以正常姿勢進食后即可停止。常用的吞咽姿勢有低頭吞咽、轉頭吞咽、健側吞咽等，低頭吞咽是得到普遍認可的一種有效姿勢，轉頭吞咽和健側吞咽在對吞咽障礙患者安全性方面的研究還不多，有待深入研究[40]。具體采用哪種吞咽姿勢還需根據患者的具體情況來選擇。

2.5.4進食環境

進食環境應保證安靜、舒適、光線充足。在患者經口進食時，減少與患者溝通交流，并協助其集中注意力，如關閉手機、電視機、收音機等電子設備，以減少干擾。

3 結語

腦卒中吞咽障礙患者常用的攝食方式包括鼻胃管、鼻腸管、間歇性管飼、經皮胃造口和經口進食，每種攝食方式都存在一定的優勢與不足。臨床中，需要根據每種攝食方式的特點、適用人群及護理重點，結合患者的具體情況綜合考慮，協助其選擇合適的攝食方式，并做好相應的護理工作。