兒童肝移植術后門靜脈狹窄行球囊擴張術的護理

應華杰，盧芳燕

浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310009

隨著外科技術、免疫技術、麻醉以及重癥監護病房圍手術期管理水平的提高，肝移植已成為終末期肝病患兒的主要治療方式[1]。由于兒童血管和成人血管尺寸差距大，復雜的血管重建術易導致血管并發癥增加[2]。門靜脈狹窄(portal vein stenosis，PVS)是兒童肝移植術后嚴重的血管并發癥之一，發生率達2.0%～7.3%，根據肝移植術后發生PVS的時間，分為急性PVS(3個月以內)和遲發性PVS(3個月以后)，臨床上以遲發性PVS多見[3]。PVS可導致門靜脈高壓癥、腹水、胃腸道出血，甚至移植失敗[4]。目前臨床上針對PVS的主要治療方式包括經皮肝穿刺門靜脈球囊擴張術，經皮經肝門靜脈支架置入術或手術治療。有研究顯示，經皮肝穿刺門靜脈球囊擴張術對PVS的中遠期治療有顯著成效，是首選治療方式，但也存在出血、門靜脈血栓和再發門靜脈狹窄的風險[5-6]。因此，加強圍手術期的護理和監測尤為重要。2020年3月至11月，浙江大學醫學院附屬第一醫院肝膽胰外科收治19例肝移植術后PVS患兒行經皮肝穿刺門靜脈球囊擴張術，經治療和護理，康復出院。隨訪3個月，1例再發PVS行二次球囊擴張術，其余均未再發狹窄。現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組19例，男9例，女10例；年齡(9.26±3.86)個月。患兒原發病均為先天性膽道閉鎖，行肝移植術，其中活體肝移植15例、同種異體肝移植2例、劈裂式肝移植2例。患兒均符合PVS診斷標準[7]，首次發現PVS時間為肝移植術后14 d～9個月，中位時間4.02個月；行腹部計算機斷層血管造影檢查，提示門靜脈平均狹窄程度為76%。

1.2 治療方法

本組19例患兒均行經皮肝穿刺門靜脈球囊擴張術。患兒行非氣管插管靜脈麻醉后，在多普勒超聲引導下用18G PTC針穿刺門靜脈分支，用超滑導絲經PTC針進入門靜脈主干、腸系膜上靜脈或脾靜脈，將PTC針置換成C2造影導管并越過狹窄段至脾靜脈或下腔靜脈后行門靜脈造影，明確PVS的長度和狹窄程度。根據造影結果選擇直徑4～8 mm的球囊，在壓力泵檢測壓力下以10個標準大氣壓120 s/次擴張1～2次至狹窄切跡消失，擴張后退出球囊，用導管再次造影明確狹窄消失，并用組織膠和碘油的混合液栓塞穿刺道。術后3 d采用多普勒超聲持續監測門靜脈直徑和流速，查看門靜脈是否再發狹窄。

1.3 結果

本組19例患兒均成功完成經皮肝穿刺門靜脈球囊擴張術，手術時間50～100 min，中位時間為70.9 min，術中無出血、麻醉等并發癥。術后行抗凝和護肝治療，無出血、肝功能異常等并發癥，術后3 d多普勒超聲持續監測，門靜脈未再發狹窄，順利出院。隨訪3個月，復查移植肝多普勒超聲、肝功能、凝血功能和巨細胞病毒情況，其中1例在術后第2個月再發PVS，行二次球囊擴張術，其余18例未再發狹窄。

2 護理

2.1 麻醉安全管理

2.1.1完善介入術前禁食準備

肝移植術后患兒存在腹脹、消化功能差，如果術前禁食時間不足易在手術麻醉過程中發生反流和誤吸；同時，部分家長會因為患兒禁食時間長哭鬧而給予喂少量奶，導致術前禁食時間存在誤差。因此，介入術前加強禁食準備。研究表明，術前6 h禁固體食物、4 h禁母乳、2 h禁清流質的方案較傳統的延長禁食并未增加麻醉相關氣管誤吸發生率[8]。因此，護士根據次日手術時間以及上述方案依據告知家長喂養患兒的最后1次時間，宣教禁食的重要性和禁食時間不足所引起的麻醉和手術風險；若患兒哭鬧，可給予安撫奶嘴或棒棒糖進行安撫，或在病房內走動，分散患兒的注意力；術前再次與家長核對最后1次喂養的時間，以保證術前有充足的禁食時間。本組患兒均符合術前禁食時間要求。

2.1.2氣道安全管理

兒童的呼吸系統脆弱，尤其是新生兒和嬰幼兒，其呼吸道(鼻咽腔、氣管、支氣管)相對于成年人更狹窄，受刺激時更容易發生梗阻[9]。且麻醉后若體位安置不當，也會引發呼吸道阻塞。因此，做好氣道安全管理，麻醉前充分評估患兒，判斷是否存在困難氣道，預估并準備麻醉過程中所需急救物品；麻醉完成后用2條3 cm×15 cm的3M敷料在面罩頸繞一圈并固定在患兒臉頰兩側，固定后檢查面罩壓力大小，以預防器械相關性壓力損傷；在患兒肩部墊寬5 cm、高10 cm的軟墊，確保患兒頸部完全伸展，保持氣道通暢和口腔分泌物外流；麻醉期間密切監測患兒生命體征，其中脈搏氧飽和度反映患兒的氧合情況，可間接反映通氣功能，重點予以關注；同時，評估患兒有無出現“三凹征”，以及時發現上呼吸道梗阻[10]。本組患兒均在全身麻醉下順利完成手術，術中未發誤吸、窒息等并發癥。

2.1.3患兒體位安全管理

患兒雖然采用麻醉，但是在手術操作過程，尤其是PTC針穿刺、動脈鞘置入和球囊擴張過程會產生疼痛感，刺激患兒四肢無意識的躁動，存在污染無菌面和墜床的安全隱患。因此，做好患兒體位安全管理，將患兒妥善安置在治療床上，采取頭側位，四肢自然張開，使用紗布繃帶將患兒的四肢予以適當約束，并固定在治療床的兩側擋板上，約束時紗布繃帶不可過于緊繃，以插入2指為最佳，密切觀察患兒四肢末端的皮膚。本組患兒未發生術中因躁動而污染無菌臺面和墜床現象。

2.1.4術前確保靜脈通路順暢

患兒年齡小，外周血管細小，壁薄，增大了靜脈通路留置難度。通暢的靜脈通路不僅是麻醉的基本保障，也是搶救的生命通道。護士選擇合適規格的留置針和留置部位，盡量避開關節處，避免術中因體位造成彎曲和打折，留置后敷料固定并用彈力繃帶進行二道防護。術前用0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注確保通路暢通，評估穿刺點有無紅腫和滲血滲液。本組14例患兒采用外周靜脈通路，5例患兒采用頸內深靜脈通路，其中1例患兒外周靜脈通路0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注不暢，且靜脈推注阻力大，與麻醉師討論后決定重新開通靜脈通路，并做好家長的解釋工作。

2.2 合理選擇球囊

由于患兒肝移植術后發生PVS的時間、狹窄程度不相同，術中的情況也存在差異，球囊擴張過大容易造成門靜脈吻合口撕裂，因此選擇合適球囊及擴張方式非常重要。本組2例患兒在肝移植術后3個月發現PVS，狹窄程度70%，為避免吻合口發生出血，采用逐級擴張，即先用直徑4 mm的球囊擴張，再用6 mm或8 mm的球囊進行擴張；17例采用一級擴張，直接使用6 mm或者8 mm的球囊擴張。球囊擴張過程可能會壓迫迷走神經引起膽心反射，因此，護士密切關注患兒生命體征，如發生心率快速下降，立即將球囊內造影劑回抽，解除擴張壓迫，待心率平穩后再進行操作，必要時可給予阿托品靜脈推注。本組患兒在球囊擴張過程未出現心率快速下降，2例患兒出現四肢躁動，給予暫停球囊擴張，醫生、護士、麻醉師共同評估患兒生命體征和手術風險后，給予鎮靜后繼續完成手術。

2.3 積極預防出血

2.3.1 介入術前預防出血

患兒肝移植前處于肝硬化失代償期，凝血因子生成減少；肝移植術中經歷了“無肝期”，凝血機制發生紊亂；肝移植術后新肝細胞低氧腫脹，凝血功能尚未完全恢復[11]；肝移植術后為預防肝動脈血栓和門靜脈血栓的形成,常規給予口服華法林抗凝治療[12]。這些因素均會導致患兒凝血功能下降，血小板計數偏低，增加再次手術出血的風險。華法林作為目前兒童肝移植術后預防血栓并發癥的最佳抗凝藥物[13]，半衰期長，為避免增加術后出血的風險，介入術前1 d告知家長暫停患兒口服華法林；核查介入術前3 d內實驗室檢驗結果，尤其是凝血功能和血常規，評估門靜脈穿刺術后穿刺道出血風險，與家長再次確認術前1 d是否已停用華法林。本組患兒術前均暫停口服華法林1 d，并完善凝血功能和血常規檢查，降低術后出血的風險。

2.3.2介入術后密切監測穿刺道出血

經皮肝穿刺門靜脈途徑具有操作簡單和成功率高的優點，穿刺道出血是主要并發癥。既往有學者認為血管腔內操作后應采用明膠海綿或彈簧圈栓塞穿刺道，預防穿刺道出血[14]；近年來也有研究提出，由于移植物和腹腔粘連，對局部形成壓迫，即使不栓塞也可以避免穿刺道出血[3]。本組穿刺道采用組織膠和碘油以1∶2的比例混合液栓塞，體表穿刺點敷貼粘貼后用2條寬5 cm、長10 cm的3M膠布十字交叉法進行壓迫止血。術后24 h內敷貼無滲血、滲液，則去除膠布，并觀察皮膚有無破損。本組1例患兒術后哭鬧不止，第2天發生穿刺點滲血，復查凝血功能、血常規和肝腎功能，其中活化部分凝血活酶時間為35 s，國際標準化比值為1.37，報告醫生，立即暫停肝素鈉的泵入，更換敷料予以3M膠布壓迫止血，術后第3天穿刺點未發生滲血，復查凝血功能，活化部分凝血活酶時間為29 s，國際標準化比值為1.29，予肝素鈉繼續抗凝治療至康復出院，其余患兒未發生穿刺道出血。

2.4 正確使用抗凝藥物

球囊擴張過程對門靜脈內皮造成損傷，易導致門靜脈血栓的形成，因此介入術后早期抗凝治療十分重要。肝素鈉相比華法林半衰期短，易于介入術后早期穿刺道出血的控制和治療。本組患兒給予肝素鈉的起始劑量10 U/(kg·h)，最大劑量20 U/(kg·h)，維持活化部分凝血活酶時間目標值在50～80 s，期間若<40 s，肝素鈉上調1 mL；40～50 s，肝素鈉上調0.5 mL；>80 s，下調0.5 mL；>90 s，下調1 mL或停用。當活化部分凝血活酶時間達到正常值的1.5～2倍后與華法林聯合抗凝3 d后停用肝素鈉，采用華法林抗凝，維持國際標準化比值目標值在1.8～2.3，華法林采用0.3 mg遞增遞減的方式進行調整。在使用抗凝藥物過程，由于患兒年齡小，無法進行言語的溝通；肝素鈉泵入期間限制了患兒的活動，患兒易哭鬧和躁動；頻繁抽血監測易造成家長緊張和患兒采血點出血，導致用藥護理難度大。因此,患兒用藥過程中需家長陪伴，同時宣教抗凝治療的重要性和注意事項；肝素鈉的配置和使用必須雙人核對，同時增加延長管長度，盡可能增加患兒活動的空間，避免延長管牽拉和脫出；每次采血前向家長做好解釋和宣教工作，手指輪流采血，采血后用棉球按壓5 min，確認無出血后再去除；每班查看患兒穿刺點有無滲血和全身皮膚有無出血點，尤其是尿不濕包裹的部位；規范交接重點內容，包括目前肝素鈉、華法林使用量及患兒凝血功能、皮膚黏膜出血等情況。本組2例患兒在肝素鈉抗凝時活化部分凝血活酶時間>180 s，予暫停肝素鈉抗凝治療1 d，復查活化部分凝血活酶時間為65 s，予繼續華法林抗凝；1例患兒在肝素鈉抗凝時活化部分凝血活酶時間<40 s,且穿刺點滲血，予暫停肝素鈉，術后第3天穿刺點滲血停止，按上述方案予肝素鈉繼續抗凝治療至康復出院。

2.5 制定個體化的延續性護理

患兒在行經皮肝穿刺門靜脈球囊擴張術后仍可能再發PVS，文獻報道再發PVS率為21.1%～50.0%[15]。華法林是長期抗凝治療的口服藥物，藥效易受多種因素影響，即使很小劑量變化也可能導致血栓或出血[16]。因此，制定個體化的延續性護理對于疾病的早期發現和患兒康復非常重要。本組患兒由專職護士采用自制APP回訪軟件為每例患兒制定復查日期、內容和宣教內容。介入術后3個月內每周行1次門靜脈多普勒超聲監測及肝功能、凝血功能檢驗等，若3個月無異常之后改為每個月復查持續半年。隨訪時，向家長講解必須嚴格按照醫囑按時按量服藥；服藥期間觀察患兒皮膚有無散在出血點，若有及時就醫；盡可能使用棉質內衣，避免磕碰。本組患兒出院后均按時復查，回訪率達100%，服藥期間未發生出血等并發癥，其中1例在術后第2個月復查門靜脈多普勒時發現門靜脈再次狹窄，即行二次經皮肝穿刺門靜脈球囊擴張術。

3 小結

隨著社會的支持和醫學技術的發展，越來越多的終末期肝病患兒得到及時有效的救治。經皮肝穿刺門靜脈球囊擴張術對于肝移植術后PVS的治療療效較好。護理要點為加強麻醉安全管理，合理選擇球囊，積極預防出血，正確使用抗凝藥物，實施個體化延續性護理，以確保介入術的成功，促進患兒康復。