體溫監測在新生兒敗血癥早期識別中的研究進展

柳珍月，李秋芳

浙江大學醫學院附屬婦產科醫院，浙江杭州 310003

回顧近年國內外新生兒重癥監護室(neonatal intensive care unit，NICU)救治情況，感染、出生缺陷、新生兒窒息是新生兒死亡最主要的原因[1]。隨著機械通氣技術及嚴重出生缺陷救治技術水平的提高，早期新生兒病死率呈現下降趨勢，但感染仍是威脅新生兒生命的首要因素[1-2]。早產低體質量兒因免疫功能不完善、缺乏經胎盤獲得的IgG抗體、侵入性治療多，發生感染性疾病的概率為足月正常體質量兒的3～10倍[3]，且感染以新生兒敗血癥和肺炎為主。新生兒敗血癥是新生兒期細菌侵入血液循環生長繁殖，產生毒素所造成的全身性感染疾病。而極低出生體質量兒敗血癥的發生率高達23%，且隨訪發現新生兒敗血癥對早產兒的晚期神經發育有著不良影響[4]。中國出生新生兒數據庫提示，早產兒人群的新生兒敗血癥病死率高達6.22%[5]。研究指出，診治每提前1 h，可降低新生兒敗血癥死亡風險10%，開始于6 h之內的治療可提高30%存活率[6]。因此，尋找快速可靠的新生兒敗血癥識別和診斷方法一直是新生兒領域的研究重點。體溫監測是NICU護理常規程序，而特有的異常體溫是大多數早產兒發生新生兒敗血癥的首發癥狀。本文綜述了體溫監測技術在新生兒敗血癥早期識別中的研究進展，以期為早產兒感染性疾病護理提供參考。

1 體溫在新生兒敗血癥診斷方面的發展概述

一直以來，臨床不斷探討新生兒敗血癥的危險因素及病原學特點，建立高危因素預測模型，預防性抗生素用藥降低早發型新生兒敗血癥的發病率[7-8]。其中血培養、血常規，感染二項(C-反應蛋白、降鈣素原)等實驗指標被廣泛應用于新生兒敗血癥的診斷，但單一的炎癥標志物均存在缺陷，仍需尋找有更高敏感度、特異度及陽性預測值指標的標志物[9-10]。對此，一方面加強對新生兒敗血癥診斷指標的實驗室研究，另一方面國內外展開了臨床生命體征相關的深入研究，以期打破“新生兒敗血癥早期的臨床表現非特異性，易出現漏診和誤診”這一傳統觀點。體溫在幾個世紀以來一直是區分健康和疾病的生命體征參數，體溫監測可協助醫護人員從時間序列上量化體溫的動態和復雜性，用于評估早產兒自主神經成熟程度[11]，同時早期識別感染性疾病[12-17]。2003年，我國新生兒敗血癥診療方案中已將臨床資料放在重要位置，體溫改變是新生兒敗血癥的臨床表現之一[18]。隨著信息技術的臨床化，新生兒敗血癥相關的體溫研究在體溫參數和體溫監測方式上有所不同[12-14，19]，如體溫參數上，在核心體溫、四肢末梢溫度的基礎上設立了核心-外周溫差(核心體溫、外周體溫之間的實時溫度差)；體溫監測上，由于連續的生命體征數據分析可更好地捕捉和預警即將發生的病理改變，采用了持續無創體溫監測方式取代傳統的間歇體溫監測。

2 新生兒敗血癥相關體溫參數

2.1 單一的異常體溫特征

管欣嫻等[20]比較分析了NICU中新生兒敗血癥的臨床特征，也發現早產兒人群存在四肢末梢涼、發熱的異常體溫特征。劉穎等[21]對臨床資料進行回顧性分析，納入122例臨床診斷為新生兒敗血癥的早產兒，對照研究152例無感染早產兒，發現體溫升高(原體溫基線上升1℃，24 h內反復≥2次)為新生兒敗血癥臨床首發癥狀之一且為獨立危險因素，特異度為92.8%，但敏感度偏低，僅為31.1%(OR=5.79，95%CI為2.81～11.95)。在感染性疾病早期，炎癥狀態下外周循環不佳、組織灌注不良，熱對流受限，組織溫度僅由熱傳導和組織代謝來決定，表現為低外周體溫[22]。但臨床暫無相關研究報告低外周體溫在新生兒敗血癥早期識別中是否具有效力，似乎單一的發熱或四肢末梢涼等異常體溫特征無法作為早期識別新生兒敗血癥的有力證據。

2.2 核心-外周溫差

近年來，有學者提出了核心-外周溫差這一體溫參數可用于識別早產兒是否感染新生兒敗血癥[12-14]。正常生理狀態下，核心-外周溫差接近+1℃。但值得補充注意的是，Knobel等[23]對超低出生體質量兒(出生胎齡小于29周，出生體質量<1 000 g)的體溫控制成熟度進行評估發現，其生后的前12 h，因體溫控制系統不成熟，外周血管收縮能力弱，外周溫度常高于腹部溫度，直到生后第5天，超低出生體質量兒的腹部溫度與外周溫度差維持在+1℃。Ussat等[13]通過受試者工作特征曲線 (receiver operating characteristic curve，ROC)分析指出核心-外周溫差2.05℃是區分生理和病理狀態的臨界值，可作為新生兒敗血癥首發癥狀之一，早期診斷敏感度為84%，特異度為86%。Leante-castellanos等[14]開展了一項核心-外周溫差與新生兒敗血癥相關的前瞻性研究，納入31例早產兒(出生胎齡<32周或出生體質量<1 500 g)進行持續監測其核心-外周溫差(腋下-足底溫度差)，視溫差>2℃為特征性溫差，結果顯示11例早產兒診斷為新生兒敗血癥，其中9例存在特征性溫差，對新生兒敗血癥的診斷敏感度為90.9%(95%CI為62.3～ 98.4)、特異度90.0%(95%CI為69.9～97.2)?；诖私Y果，有研究人員將樣本擴大至129例早產兒(出生胎齡<32周或出生體質量<1 500 g)，同時分析臨床診斷敗血癥前/后24 h內溫度差>2℃的持續時間，結果顯示，遭受新生兒敗血癥的早產兒中，71%早產兒的首發臨床癥狀是特征性溫差，部分早產兒特征性溫差的出現早于實驗室感染二項指標報警；數據分析提示，持續4 h以上溫差>2℃對于新生兒敗血癥診斷的敏感度為83%且陰性預測值為94%[12]。目前，臨床最常用C-反應蛋白、降鈣素原作為診斷新生兒敗血癥的實驗室檢驗指標，并推薦兩者聯合使用，其敏感度、特異度和陰性預測為77.9%～88.5%、90.1%～92.0%、83.3%～89.6%[24-25]。綜上所述，核心-外周溫差這一參數敏感度、特異度和陰性預測與C-反應蛋白、降鈣素原比較，發現其三者判斷效果差不多，可見核心-外周溫差對新生兒敗血癥的早期識別和診斷有重要價值。

3 體溫監測方式的選擇與臨床應用

NICU的臨床決策取決于生命體征，但生理數據必須是精準的、實時動態的、可分析的。理想的體溫監測系統[26]將提供連續、無創、準確地測量核心溫度，滿足護理干預目標且患兒舒適。

3.1 零熱通量原理優化核心體溫監測方式

有多位學者在體溫與新生兒敗血癥相關性研究中，均采用了持續體溫監測方式以實時動態地獲取核心體溫、外周體溫，其中核心體溫的獲取是基于零熱通量原理[12-14]。零熱通量經皮溫度是指通過在皮膚表面創建幾乎完全絕緣的區域所測量得到的深層組織溫度。其假設身體表面的熱量損失降低至零，則核心溫度與皮膚溫度溫差趨近于零，零熱通量經皮溫度將會均勻一致且等于核心溫度[27]。這一監測方式要求創建絕緣區域，傳感器常置于腋下，或者腹部/背部與床墊之間，這保證傳感器與皮膚間的緊密接觸，有利于避免環境因素的干擾，且可供監測的部位較多[12-14，28]。Van der Spek等[28]對26例出生體質量≤1 250 g早產兒實時同步監測零熱通量經皮溫度和直腸溫度，持續監測48 h，獲得并分析了1 205個體溫數據。零熱通量經皮溫度始終等于或高于直腸溫度，溫差均值為0.13～0.14℃，兩者無統計學差異且相關性為0.82。直腸溫度偏低可能與直腸探頭位置移動、糞便污染等眾多因素有關，零熱通量經皮溫度可能更接近實際核心溫度。目前，在圍手術期體溫監測上，臨床研究者運用零熱通量原理完成核心體溫的標準化測量[29]。綜上所述，與NICU常規使用的紅外線耳溫監測、直腸體溫監測等相比較，零熱通量經皮體溫監測可獲取精準的、實時動態的核心體溫，且無侵入性操作，不失為早產兒感染高發期的體溫監測優化方式。

3.2 無創且持續的核心-外周溫差監測模式在NICU的應用現況

采用了持續非侵入性的體溫監測方式實時動態地獲取核心體溫、外周體溫，也被稱為梯度測量方法(gradient measurement)。一份德國、奧地利和瑞典NICU極低出生體質量兒體溫管理現狀報告指出，大多數NICU采用持續非侵入性體溫監測，但僅有16%使用了梯度測量方法[30]。隨著輻射床和暖箱等熱源設備的普及，醫護人員利用其伺服控制系統保證熱中性環境，輔之以間斷性體溫監測，這是國內絕大多數NICU體溫監測方式。目前國內NICU并不常規持續監測核心體溫，醫護人員多用“四肢末梢涼”來描述外周體溫異常，若伴有核心體溫高，則懷疑并警惕新生兒敗血癥可能。由于缺乏有效的體溫監測方式，臨床監護過程缺失了實時動態的外周、核心體溫數值，造成病情觀察滯后可能。因此，開展持續且無創的核心-外周溫差監測模式，是新生兒敗血癥早期識別的關鍵。

4 結語

新生兒敗血癥的診治方案重視臨床資料，優化使用生命體征數據有助于早產兒人群新生兒敗血癥的早期識別，其中體溫監測方面研究已取得部分成果，主要體現在體溫參數、監測方式、數據分析等方面的優化。使用核心-外周溫差，建議運用零熱通量原理持續無創收集體溫數據，尋找區分生理和病理狀態的臨界值。為使研究結果更具普適性，應建立體溫監測模式，獲取足夠的循證醫學證據，特別是多中心大樣本的研究，來探索NICU新生兒感染早期核心體溫和外周體溫的變化規律并構建新生兒感染救治預警模型，輔助醫護人員在患兒發生嚴重感染的早期捕捉體溫所呈現的細微變化以指導臨床早期干預，從而改善患兒疾病預后，降低病死率。