不同比重布比卡因在急診剖宮產術中的肌肉松弛效果比較*

劉 剛，陳應書，鄒春艷，譚祿倫，廖 敏，熊 濤

重慶市綦江區中醫院麻醉科，重慶 401420

據統計，2018年我國的總體剖宮產率已升高至36.7%[1]。剖宮產術多為急診，要求充分麻醉后盡快娩出胎兒，故對麻醉的要求較高。腰硬聯合麻醉作為椎管內麻醉的優化方案，具有用藥量少、起效快、效果確切、鎮痛和肌肉松弛效果好的優點，又可實現連續硬膜外阻滯的可連續性，近年來被廣泛應用于剖宮產術，故腰硬聯合麻醉是剖宮產的首選麻醉方式[2]。剖宮產術中麻醉后肌肉松弛效果直接關系手術進程。本研究通過比較臨床常用等比重和重比重兩種腰硬聯合麻醉方案在剖宮產術中的麻醉效果及肌肉松弛效果，為剖宮產麻醉方案的選擇提供臨床參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院產科 2020 年3月至 2021年3月的80例足月急診剖宮產產婦作為研究對象，納入標準：(1)符合剖宮產指征；(2)經B超確診為正常妊娠并滿足椎管內麻醉條件；(3)生命體征平穩、意識清楚；(4)美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅱ級[3]。排除標準：(1)患有高血壓、心臟病、凝血功能障礙、感覺神經功能障礙、意識及智力障礙等患者；(2)存在脊柱手術史或畸形，有腰硬聯合麻醉穿刺禁忌證者；(3)術中腰麻平面未達到T6～T4者或更改麻醉方式者；(4)不愿意全程配合完成本研究者。按照隨機數字表法將其分為觀察組與對照組，各40例。觀察組年齡20～39歲，平均(28.07±4.06)歲；身高155～172 cm，平均(159.92±3.41)cm；體質量58～92 kg。對照組年齡20～40歲，平均(29.53±4.50)歲；身高150～168 cm，平均(159.90±4.17)cm；體質量54～101 kg。兩組產婦一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核同意，產婦均簽署麻醉知情同意書。

1.2方法 所有產婦進入手術室后連接多功能監護儀(邁瑞N15)，面罩吸氧3 L/min，監測血壓[收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)]、心率(HR)、脈搏血氧飽和度、呼吸。建立靜脈通道，靜脈滴注乳酸鈉林格液500 mL，麻醉前再次核對信息無誤，手術床處于水平位，由助產士協助產婦雙手抱膝弓背右側臥位，選取L3、L4間隙為穿刺點，標記后，常規消毒皮膚，使用一次性麻醉穿刺包，行硬膜外穿刺后，采用針內針腰麻技術，針口均朝向頭側，見腦脊液流出后，推注等比重腰麻液或重比重腰麻液。采用針刺測定法確定麻醉平面上界。觀察組給予0.5%布比卡因等比重腰麻液2 mL，抽取0.75%鹽酸布比卡因液2 mL混合腰穿時抽取的自身腦脊液1 mL，取其中混合液2 mL(鹽酸布比卡因注射液；廠家：上海禾豐制藥有限公司；批準文號：國藥準字H31022839；規格：5 mL)。對照組給予0.5%布比卡因重比重腰麻液2 mL，抽取0.75%鹽酸布比卡因液2 mL混合10%葡萄糖液1 mL，取其中混合液2 mL(鹽酸布比卡因注射液；廠家：上海禾豐制藥有限公司；批準文號：國藥準字 H31022839；規格：5 mL)。

兩組推注時間均為20 s，推注速度0.1 mL/s。腰麻完成后立即向頭側置入硬膜外導管，檢查導管在硬膜外腔間隙通暢后保留3 cm，操作完成后產婦取仰臥位，右髖部墊高30°。嚴密監測麻醉平面及血壓、HR、脈搏血氧飽和度、呼吸，注意仰臥位低血壓的發生。麻醉后5、10、15、30 min及手術結束時各測量一次麻醉平面上界。對照組麻醉后及時調整麻醉平面至T6～T4，兩組患者若麻醉后10 min麻醉平面仍在T10以下，硬膜外導管追加2%利多卡因5～10 mL，行硬膜外麻醉，若仍無法滿足手術要求，則改為全身麻醉，且剔除該受試者。術中產婦血壓或HR出現下降趨勢，通過調整受試者體位不能緩解仰臥位綜合征，收縮壓低于90 mm Hg時立即靜脈注射去氧腎上腺素50 μg或HR低于60次/分時立即靜脈注射阿托品0.5 mg。麻醉過程均由同一名醫師完成，采用雙盲法，產婦和評估記錄觀察指標的助手均對分組及麻醉過程不知情。

1.3觀察指標 由麻醉助手記錄觀察指標。(1)術中取胎兒及關腹縫合腹膜時肌肉松弛效果[4]，評價標準：優為產婦既無疼痛感，肌肉又很松弛，效果很好，不影響剖宮產術；良為產婦無疼痛感，肌肉松弛程度良好但不影響剖宮產術；差為產婦有疼痛感，肌肉松弛程度差且影響剖宮產術。肌肉松弛優良率=(優例數+良例數)/總例數×100%。(2)手術肌肉松弛滿意度[5]，由手術醫師根據手術過程中肌肉松弛情況進行評價(結合肌肉松弛程度、視野暴露程度、操作難易程度等方面進行綜合評價)，包括滿意、一般、不滿意。(3)麻醉效果評價[1]：1級為產婦肌肉松弛，術中安靜，手術進展順利，未出現不適癥狀則麻醉效果顯著；2級為產婦肌肉有所松弛，術中出現較為輕微的宮縮痛或牽拉反射，取出胎兒后需追加麻醉藥物，麻醉效果良好；3級為產婦肌肉松弛效果較差，術中出現較為強烈的宮縮痛或牽拉反射，需輔助鎮靜止痛藥方可順利完成手術，麻醉無效。麻醉有效率=1級率+2級率。(4)HR、血壓記錄：麻醉前及麻醉后5、10、15、30 min。(5)由不了解分組情況的麻醉醫師術后隨訪產婦對麻醉的整體滿意度[6]：滿意度標準1～4分，1分為不滿意，2分為尚可，3分為滿意，4分為特別滿意。麻醉整體滿意度=滿意率+特別滿意率。

2 結 果

2.1術中取胎兒及關腹縫合腹膜時肌肉松弛效果比較 觀察組肌肉松弛效果優32例，良8例，差0例，優良率100.00%；對照組肌肉松弛效果優26例，良12例，差2例，優良率95.00%；兩組術中取胎兒及關腹縫合腹膜時肌肉松弛效果比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 術中取胎兒及關腹縫合腹膜時肌肉松弛效果比較[n(%)]

2.2手術肌肉松弛滿意度比較 觀察組滿意26例、一般13例、不滿意 1例，滿意度65.00%；對照組滿意9例、一般 26例、不滿意5例，滿意度22.50%；兩組患者術中肌肉松弛滿意度比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 手術肌肉松弛滿意度比較[n(%)]

2.3兩組麻醉效果比較 兩組麻醉有效率均為100.00%，其中，觀察組麻醉效果1級37例，2級3例，3級0例；對照組麻醉效果1級31例，2級9例，3級0例。兩組麻醉效果比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組麻醉效果比較[n(%)]

2.4兩組各時間點HR、血壓比較 兩組產婦蛛網膜下腔注藥后5、10、15、30 min的SBP、DBP較麻醉前明顯下降(P<0.05)。觀察組產婦在蛛網膜下腔注藥30 min時，HR較對照組同時間點更穩定(P<0.05)，與本組麻醉前比較，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組產婦在蛛網膜下腔注藥5 min時，SBP和DBP下降幅度更小，與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組各時間點 SBP、DBP 和 HR 比較

2.5兩組產婦對麻醉的整體滿意度比較 觀察組整體滿意度評分為1分0例，2分0例，3分12例、4分28例；對照組整體滿意度評分為1分1例、2分5例、3分26例、4分8例；兩組產婦術后對麻醉的整體滿意度比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組產婦對麻醉的整體滿意度比較[n(%)]

3 討 論

剖宮產的麻醉方式可根據具體情況選擇，包括腰硬聯合麻醉、硬膜外間隙阻滯麻醉、蛛網膜下隙麻醉、局部麻醉、全身麻醉，以保證手術的順利完成[7]。常規的麻醉方式有腰硬聯合麻醉及全身麻醉兩種，很多麻醉醫師已將腰硬聯合麻醉作為剖宮產的首選[8]。

人體脊柱有4個生理彎曲，仰臥位時，L3為最高點，T6為最低點。患者體位和局部麻醉藥物的比重是調節麻醉平面的兩個重要因素。重比重腰麻液向低處移動，輕比重腰麻液向高處移動，等比重腰麻液即停留在注藥點附近。

有研究發現，輕比重腰麻液在剖宮產術中肌肉松弛不滿意，主要是麻醉平面不夠高，均在T8左右[9]。剖宮產術麻醉平面通常要求達T4～T6[10]，麻醉平面不夠，肌肉松弛不滿意，加大了手術難度，可能因此增加術中出血。故在剖宮產選擇腰硬聯合麻醉中，有學者對等比重腰麻液與重比重腰麻液的研究較多[11-12]，但目前關于等比重腰麻液在剖宮產術中的肌肉松弛效果滿意程度鮮見詳細報道，因此只能根據局部麻醉藥物比重特點進行推測，等比重腰麻液的肌肉松弛效果介于輕、重之間。剖宮產術中麻醉后肌肉松弛效果直接關系到手術取胎兒進程。本研究結果顯示，觀察組與對照組術中取胎兒及關腹縫合腹膜時肌肉松弛效果比較，差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組術中肌肉松弛滿意度高于對照組，觀察組術后產婦對麻醉的整體滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

在血流動力學方面，兩組產婦蛛網膜下腔注藥后5、10、15、30 min的SBP、DBP較麻醉前明顯下降(P<0.05)；兩組產婦HR均有所下降，觀察組產婦在蛛網膜下腔注藥30 min時的HR較對照組同時間點更穩定(P<0.05)，與本組麻醉前比較，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組產婦在蛛網膜下腔注藥5 min時，SBP和DBP下降幅度更小，與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)；兩組產婦麻醉有效率均為100.00%，差異無統計學意義(P>0.05)。與劉鳳妍等[13]研究結果一致，提示等比重布比卡因可控制注藥時間，且不會引起藥液上浮、下沉，能提高產婦生產的舒適度，保持血流動力學穩定，滿足手術需求。

綜上所述，0.5%布比卡因注射液混合自身腦脊液稀釋麻醉可以為急診剖宮產術提供確切的麻醉效果，保持產婦血流動力學穩定，手術醫師對術中肌肉松弛滿意度更高，產婦對麻醉的滿意度更高。