THS患者早期不同液體復(fù)蘇效果及對血?dú)庵笜?biāo)和凝血功能的影響

唐海峰，關(guān)玉東，衛(wèi) 娜，趙 磊△

1.西安市紅會醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，陜西西安 710054；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科，陜西西安 710032

創(chuàng)傷失血性休克(THS)在臨床非常多見，其多由交通事故和高空墜落等原因?qū)е?該病病情變化迅速，一旦發(fā)生則會導(dǎo)致患者機(jī)體的血容量快速下降，進(jìn)而出現(xiàn)重要臟器灌注不足，導(dǎo)致患者缺血、缺氧而對患者的生命造成嚴(yán)重的威脅[1-2]。對THS患者在發(fā)生休克后的1 h內(nèi)進(jìn)行搶救是治療的關(guān)鍵，通過實(shí)施有效的搶救治療可以挽救患者的生命[3-4]。臨床對THS患者的搶救原則為積極補(bǔ)液、恢復(fù)循環(huán)血容量，但是不同的液體復(fù)蘇方式所產(chǎn)生的效果不一，據(jù)相關(guān)研究顯示，限制性液體復(fù)蘇可以促進(jìn)缺血器官的血流恢復(fù)，還有利于內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，進(jìn)而減少缺血再灌注的損傷[5-6]。本文對2019年10月至2020年10月于西安市紅會醫(yī)院(以下簡稱“本院”)搶救治療的110例THS患者進(jìn)行回顧性分析，探討不同液體復(fù)蘇在THS患者搶救治療中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年10月至2020年10月間在本院搶救治療的110例THS患者，研究前經(jīng)本院倫理委員會的批準(zhǔn)，運(yùn)用隨機(jī)抽樣法把110例患者分成傳統(tǒng)組和限制組，每組55例。傳統(tǒng)組男33例，女22例；年齡18～65歲，平均(38.55±8.64)歲；受傷類型：24例交通傷、16例暴力致傷、12例墜落傷、3例其他；損傷嚴(yán)重程度(ISS)評分為(32.04±6.57)分；從受傷到入院的時(shí)間為(55.27±9.38)min。限制組男34例，女21例；年齡18～66歲，平均(39.24±9.20)歲；受傷類型：25例交通傷、15例暴力致傷、11例墜落傷、4例其他；ISS評分為(31.95±7.06)分；從受傷到入院的時(shí)間為(54.88±10.05)min。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者符合《現(xiàn)代創(chuàng)傷學(xué)》[7]關(guān)于THS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)所有患者家屬知曉研究并同意；(3)所有患者人院時(shí)的ISS評分高于16分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除其他類型失血休克的患者；(2)伴有心、肝、腎等嚴(yán)重疾病的患者；(3)搶救后生存時(shí)間小于24 h的患者；(4)排除妊娠和哺乳期的女性患者。

1.2方法 當(dāng)患者急診入院即開始生命體征監(jiān)測和吸氧，對受傷的肢體進(jìn)行固定和止血，開放建立靜脈通路，然后進(jìn)行各項(xiàng)常規(guī)檢查[8-9]。在患者置入靜脈導(dǎo)管后即開始監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)，再給予止血藥物，同時(shí)為患者補(bǔ)充晶體液和膠體液，再給予成分輸血。傳統(tǒng)組運(yùn)用常規(guī)的液體復(fù)蘇，根據(jù)早期、足量、快速補(bǔ)液的治療原則快速進(jìn)行搶救，復(fù)蘇目標(biāo)為收縮壓在90～120 mm Hg。限制組患者運(yùn)用限制性液體復(fù)蘇治療，需要注意輸注時(shí)應(yīng)當(dāng)先快后慢，并在手術(shù)前保持平均動(dòng)脈壓處于50～60 mm Hg，中心靜脈壓高于2 mm Hg，收縮壓保持在70～80 mm Hg，然后逐步降低補(bǔ)液的速度，以及控制補(bǔ)液量。

1.3觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄兩組患者在復(fù)蘇前和復(fù)蘇2 h的血?dú)夂湍δ芨黜?xiàng)指標(biāo)，以及并發(fā)癥和搶救效果。血?dú)庵笜?biāo)主要包括血乳酸(BL)、動(dòng)脈氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)；凝血功能指標(biāo)主要包括凝血酶時(shí)間(TT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)；并發(fā)癥主要包括肺部感染、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、多器官功能障礙綜合征(MODS)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較 兩組患者在復(fù)蘇前的BL、PaO2、PaCO2水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而復(fù)蘇2 h后，限制組患者PaO2水平高于傳統(tǒng)組患者，而BL和PaCO2則低于傳統(tǒng)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；和復(fù)蘇前比較，兩組患者的PaO2、PaCO2水平均降低，而BL水平則升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較

2.2兩組患者凝血功能比較 兩組患者在復(fù)蘇前的TT、PT、APTT水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而復(fù)蘇2 h后，限制組患者TT、PT、APTT水平低于傳統(tǒng)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；和復(fù)蘇前比較，兩組患者的TT、PT、APTT水平均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者凝血功能比較

2.3兩組患者并發(fā)癥比較 兩組患者在肺部感染方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而在DIC、MODS、ARDS方面，限制組發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥比較[n(%)]

2.4兩組患者搶救效果比較 限制組中有49(89.09%)例患者康復(fù)出院，6例患者出現(xiàn)死亡；而傳統(tǒng)組中則有41(74.55%)例患者康復(fù)出院，14例患者出現(xiàn)死亡，限制組搶救成功率高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.911，P=0.048)。

3 討 論

在以往的THS搶救治療中，多使用積極復(fù)蘇的方式，即重視早期、足量、快速補(bǔ)液的基本原則，在必要時(shí)則進(jìn)行成分輸血，以此來達(dá)到改善患者機(jī)體臟器血流灌注的目的[10-11]。還有一些學(xué)者認(rèn)為，在對THS患者進(jìn)行搶救時(shí)，運(yùn)用血管活性藥物和糖皮質(zhì)激素等進(jìn)行治療有利于促進(jìn)血壓的恢復(fù)，進(jìn)而增加血流的灌注量，避免休克癥狀的加重[12-13]。傳統(tǒng)的常壓液體復(fù)蘇在臨床被廣泛應(yīng)用，其能夠提升患者的搶救成功率，并進(jìn)一步改善患者的預(yù)后[14-15]。然而，相關(guān)臨床實(shí)踐證實(shí)，大約有30%的THS患者在搶救治療后出現(xiàn)不同程度的內(nèi)環(huán)境紊亂，多表現(xiàn)為凝血功能異常和代謝性酸中毒等[16-17]。還有部分研究表明，在保障機(jī)體重要器官得到基本的血流灌注基礎(chǔ)時(shí)，可以不用積極盲目地對患者進(jìn)行補(bǔ)液，限制性液體復(fù)蘇方案對改善患者內(nèi)環(huán)境的紊亂具有非常重要的作用，但當(dāng)前的研究較少[18-19]。

本研究結(jié)果顯示,在復(fù)蘇2 h后，限制組患者PaO2水平高于傳統(tǒng)組患者，而BL和PaCO2則低于傳統(tǒng)組患者(P<0.05)；和復(fù)蘇前比較，兩組患者的PaO2、PaCO2水平均降低，而BL水平則升高(P<0.05)。提示限制性液體復(fù)蘇可以有效改善患者血?dú)庵笜?biāo)。在復(fù)蘇2 h后，限制組患者TT、PT、APTT水平低于傳統(tǒng)組患者(P<0.05)；和復(fù)蘇前比較，兩組患者的TT、PT、APTT水平均升高(P<0.05)。進(jìn)而提示限制性液體復(fù)蘇治療可以有效改善患者的凝血功能，對于降低出血具有非常重要的意義。兩組患者在肺部感染方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而在DIC、MODS、ARDS方面，限制組發(fā)生率低于傳統(tǒng)組(P<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率更低可能主要與限制性液體復(fù)蘇時(shí)的輸血量、補(bǔ)液量及出血量少有關(guān)，其降低了對凝血和血管收縮功能的影響。限制組的搶救成功率(89.09%)高于傳統(tǒng)組(74.55%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，在 THS患者的搶救治療中，運(yùn)用限制性液體復(fù)蘇可以有效地改善患者血?dú)庵笜?biāo)和凝血功能，并降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，提升搶救治療的效果，改善患者預(yù)后。