糖尿病腎病患者疲乏狀況及影響因素研究

沈凌達(dá)，楊 晨

1上海市楊浦區(qū)新江灣城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，上海 200438；2上海市楊浦區(qū)江浦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，上海 200092

隨著人口老齡化的加劇，糖尿病的發(fā)病率越來(lái)越高，成為威脅老年患者的主要慢性病，糖尿病的受損器官之一是腎臟，糖尿病腎病已經(jīng)成為終末期腎病的主要病因之一[1-2]。糖尿病腎病患者早期可通過(guò)藥物治療，而終末期腎病主要依靠長(zhǎng)期血液透析治療，血液透析雖然能延緩疾病的進(jìn)展，延長(zhǎng)生存時(shí)間，但是由于治療周期長(zhǎng)且透析頻率高，部分患者在接受治療時(shí)會(huì)出現(xiàn)心理疲乏和新的軀體不適癥狀，如疲乏、疼痛、抑郁等，其中疲乏是患者最常見(jiàn)的不適，也最容易被醫(yī)務(wù)人員和患者所忽視[3-4]。研究發(fā)現(xiàn)，疲乏不僅影響患者的生活質(zhì)量及預(yù)后，而且會(huì)提高患者的心血管疾病病死率及住院率，進(jìn)一步加重了醫(yī)療負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]，因此，明確糖尿病患者的疲乏狀況和患者疲乏的影響因素，對(duì)于患者的治療和預(yù)后有重要意義。Piper疲乏修訂量表(RPFS)是用于評(píng)估患者疲乏狀況的量表之一，主要從4個(gè)維度、22個(gè)條目來(lái)評(píng)估患者疲乏程度，分值越高代表疲乏程度越嚴(yán)重[6]。本研究擬采用RPFS探討糖尿病腎病患者的疲乏程度及其影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1-12月上海市楊浦區(qū)江浦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和新江灣城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有完整門診就診記錄的160例糖尿病腎病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡 18～80 歲；(2)無(wú)精神疾病和認(rèn)知功能障礙，語(yǔ)言表達(dá)清楚；(3)患者及其家屬簽署知情同意書；(4)患者的臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)就診記錄缺失或主要信息不全的患者；(2)非本社區(qū)常住居民；(3)存在嚴(yán)重心肺功能障礙或心腦血管疾病的患者；(4)腫瘤患者。根據(jù)預(yù)估腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)將患者分為2組：慢性腎臟病(CKD)1～3期組76例，CKD 4～5期組84例。兩組患者性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)兩中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法 收集患者年齡、性別、心血管疾病病史、BMI、血壓、吸煙史、飲酒史、糖尿病病史、高血壓病史、家庭平均月收入、付費(fèi)方式、文化程度、工作、婚姻狀況等一般資料。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 采用Beckman Coulter 全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血肌酐(Scr)、Ca、K、Na、Mg、P、血紅蛋白(Hb)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、空腹血糖(FPG)、甲狀旁腺激素(PTH)水平。

1.3.2疲乏狀況評(píng)價(jià) 采用RPFS評(píng)估患者疲乏程度，量表含4個(gè)維度，分別為感知維度(5個(gè)條目)、情感維度(5個(gè)條目)、行為維度(6個(gè)條目)、認(rèn)知維度(6個(gè)條目)[6]。各條目評(píng)分為0～10分，分值越高代表疲乏程度越嚴(yán)重。疲乏程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：6分以上代表重度疲乏，4～6分表示中度疲乏，1～3分表示輕度疲乏，0分表示無(wú)疲乏。該量表4個(gè)維度的 Cronbach′s α為0.802～0.895。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者基本情況比較 兩組患者心血管疾病病史、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、家庭平均月收入、付費(fèi)方式、文化程度、婚姻狀況等基本情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，CKD 4～5期組患者血壓、透析時(shí)間、血液透析患者比例明顯高于CKD 1～3期組患者(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者基本情況比較(n或

2.2兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 兩組患者TC、TG、LDL-C、HDL-C、FPG、K、Na、Mg、P水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，CKD 4～5期組患者Scr、PTH、Ca水平高于CKD 1～3期組患者(P<0.05)，Hb水平低于CKD 1～3期組患者(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3兩組患者RPFS評(píng)分比較 CKD 4～5期組患者行為維度、情感維度、感知維度、認(rèn)知維度方面的得分明顯高于CKD 1～3期組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者RPFS評(píng)分比較分)

2.4影響CKD 4～5期組患者疲乏狀況的單因素Logistic回歸分析 以CKD 4～5期組患者是否發(fā)生疲乏為因變量(賦值：是=1，否=0)，以收縮壓、舒張壓、Scr、Hb、PTH、Ca、血液透析與否、透析時(shí)間為自變量，單因素回歸分析結(jié)果顯示，CKD 4～5期組患者疲乏狀況的影響因素有收縮壓(OR=2.435，P=0.030)、舒張壓(OR=1.974，P=0.034)、Scr(OR=2.014，P=0.024)、Hb(OR=2.117，P=0.023)、Ca(OR=2.316，P=0.020)、PTH(OR=2.248，P=0.029)，見(jiàn)表5。

表5 影響CKD 4～5期組患者疲乏狀況的單因素分析

2.5影響CKD 4～5期組患者疲乏狀況的多因素Logistic逐步回歸分析 以CKD 4～5期組患者是否發(fā)生疲乏為因變量(賦值：是=1，否=0)，以Scr、Hb、PTH、Ca為自變量建立Logistic回歸模型，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，CKD 4～5期組患者疲乏狀況的獨(dú)立影響因素有Scr(OR=2.181，P=0.022)、Hb(OR=1.916，P=0.025)、Ca(OR=2.160，P=0.024)、PTH(OR=2.340，P=0.029)，見(jiàn)表6。

表6 影響CKD 4～5期組患者疲乏狀況的多因素分析

3 討 論

糖尿病腎病是糖尿病的重要并發(fā)癥之一，主要發(fā)生于病程10年以上的糖尿病患者，糖尿病腎病早期可僅表現(xiàn)為蛋白尿，而進(jìn)入晚期的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的水腫、高血壓、氮質(zhì)血癥等，嚴(yán)重影響患者的健康和生活質(zhì)量[7-8]。糖尿病腎病的主要治療原則為控制血壓、血糖，保護(hù)腎功能和透析，治療周期長(zhǎng)，且因?yàn)椴∏橐讖?fù)發(fā)，患者容易產(chǎn)生心理和軀體疲乏，治療配合度差，導(dǎo)致治療效果差，不利于患者康復(fù)[9-10]。研究發(fā)現(xiàn)，目前臨床對(duì)慢性病患者的疲乏狀況關(guān)注度較低，大部分患者的疲乏情況未引起醫(yī)護(hù)人員的重視[11]?；诖?，本研究擬探討不同分期的糖尿病腎病患者的疲乏狀況，并分析其危險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果顯示，CKD 4～5期組患者血壓、Scr、PTH水平高于CKD 1～3期組患者，Hb水平低于CKD 1～3期組患者(P<0.05)，與封怡多等[12]的研究結(jié)果一致。研究發(fā)現(xiàn)，糖代謝異常、氧化應(yīng)激、遺傳基因背景、細(xì)胞因子等在糖尿病腎病的發(fā)生過(guò)程中發(fā)揮重要作用，腎血管損傷致腎濾過(guò)和重吸收功能受損，代謝產(chǎn)物如肌酐等無(wú)法經(jīng)腎臟排出體外，致使Scr水平增高，Scr也常用于反映腎功能，Scr值越高表明腎功能越差，同時(shí)腎臟病變導(dǎo)致水鈉潴留和血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活，致使血壓升高[13]。此外，長(zhǎng)期的腎損害會(huì)導(dǎo)致腎臟的內(nèi)分泌功能受損和Ca、P代謝紊亂，致使促紅細(xì)胞生成素分泌減少，導(dǎo)致腎性貧血，Ca、P代謝紊亂最終引起PTH分泌紊亂，進(jìn)一步加重病情[14]。本研究還發(fā)現(xiàn)，CKD 4～5期組患者行為、情感、感知、認(rèn)知維度疲乏方面的RPFS評(píng)分高于CKD 1～3期組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明糖尿病腎病晚期患者的疲乏狀況較早期糖尿病腎病患者嚴(yán)重?；颊咝袨榫S度疲乏是指患者在個(gè)體工作或?qū)W習(xí)、社交活動(dòng)中感受到的疲乏密度和嚴(yán)重程度。大多數(shù)晚期糖尿病腎病患者需要頻繁透析治療和長(zhǎng)期藥物治療，此外，部分患者的患者角色強(qiáng)化、自我效能水平較低，降低了其活動(dòng)能動(dòng)性，也容易造成行為疲乏[15]。感知維度疲乏是患者對(duì)自身疲乏的主觀感受，情感維度和認(rèn)知維度疲乏是指患者對(duì)自己疲乏的自知能力和認(rèn)知能力，不僅與患者心理狀況密切相關(guān)，而且與生理因素具有一定的關(guān)系，糖尿病腎病患者需要長(zhǎng)期控制并監(jiān)測(cè)血糖，部分患者需要頻繁透析治療，長(zhǎng)期的疾病折磨容易使患者產(chǎn)生情感疲乏和認(rèn)知疲乏[16]。謝宇[17]的研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行血液透析的腎病患者存在生理及心理疲乏，在臨床護(hù)理中應(yīng)關(guān)注和重視患者的疲乏狀況，對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)的對(duì)因治療和護(hù)理。

進(jìn)一步對(duì)患者的疲乏狀況影響因素進(jìn)行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，CKD 4～5期組患者疲乏狀況的獨(dú)立影響因素有Scr(OR=2.181，P=0.022)、Hb(OR=1.916，P=0.025)、Ca(OR=2.160，P=0.024)、PTH(OR=2.340，P=0.029)。Hb可以反映患者的貧血程度，Scr反映了患者的腎功能，研究發(fā)現(xiàn)，腎功能差和貧血的患者由于組織氧供不足，容易產(chǎn)生心悸、乏力的癥狀，此外，慢性腎臟病患者存在Ca、P代謝紊亂，致使血Ca和血清PTH水平升高，可導(dǎo)致骨質(zhì)代謝異常，進(jìn)一步導(dǎo)致骨軟化、轉(zhuǎn)移性鈣化、骨質(zhì)疏松及骨折等，使患者活動(dòng)受到限制，影響患者生活，進(jìn)而產(chǎn)生疲乏，并且血清Ca參與肌肉收縮過(guò)程，若Ca過(guò)低，將會(huì)導(dǎo)致肌肉收縮功能受損，患者日?；顒?dòng)能力降低，進(jìn)而引起患者疲乏[18]。

綜上所述，糖尿病腎病CKD 4～5期患者疲乏程度明顯高于CKD 1～3期患者，且Scr、Hb、Ca、PTH是糖尿病腎病CKD 4～5期患者疲乏狀況的獨(dú)立影響因素。