倒Y 型金屬支架救治晚期肺癌隆突部氣道梗阻1 例并隨訪1 年

吳明松，郭文震，唐朝華

1.梧州市中醫醫院腫瘤科，廣西梧州 543002；2.梧州市中醫醫院介入科，廣西梧州 543002；3.梧州市中醫醫院呼吸內鏡中心，廣西梧州 543002

晚期肺癌常引起縱隔淋巴結轉移腫大，導致氣道梗阻而引起窒息，危及患者生命，常規手段難以迅速、有效解除梗阻。隨著放射介入技術和材料的發展，倒Y 型金屬氣管支架置入術能很好地解決這一問題，在挽救患者生命的同時使其能夠獲得較好的生存質量，為后續抗腫瘤治療創造條件[1]。但支架長期置入后可能引發相關并發癥，斷裂就是其中之一，臨床上并不常見。

肺癌是我國發病率和病死率均居首位的惡性腫瘤[1]。晚期肺癌常出現縱隔淋巴結轉移腫大，壓迫氣管或氣管分叉部，導致氣道狹窄、梗阻，危及患者生命，降低患者生存率[2-3]。常規手段難以迅速、有效解除梗阻，多通過氣管插管輔助呼吸暫時緩解。隨著放射介入理念、技術和材料的發展，通過影像引導下倒Y 型金屬支架置入術能夠很好解決這一問題，在挽救患者生命同時使其能夠獲得較好的生存質量，并為后續有效的綜合抗腫瘤治療創造條件[4-5]。氣管支架應用于良性病變多為臨時性，而肺癌等惡性病變所用的金屬支架多為永久性[6]。支架長期置入后可能引發相關并發癥，包括感染、再狹窄、支架斷裂等，嚴重時可危及生命，其中支架斷裂因發生概率不高，容易忽略[7]。既往此類患者預后差，支架置入后數月內即死亡，因此缺乏對晚期肺癌患者支架長期置入后的隨訪觀察，相關文獻報道不多。

1 病例介紹

患者，男性，68 歲，因“確診晚期肺癌3 個月，呼吸困難加重3 d”于2020 年11 月1 日急診入院。外院資料顯示其為驅動基因陰性的右肺周圍型腺癌并肺內、縱隔淋巴結轉移。入院當晚即出現窒息表現，神志清晰，但口唇紫紺，端坐呼吸達40次/min，指脈氧急劇降至55%，立即氣管插管并轉重癥醫學科（ICU）使用呼吸機輔助呼吸。急查CT 提示：隆突下多發轉移淋巴結導致氣管分叉明顯受壓，并侵犯氣管管腔內致狹窄，見圖1。

圖1 急診CTFigure 1 Emergency CT

經充分溝通家屬有積極意愿嘗試行氣管支架置入術解除氣道梗阻，遂于2020年11月3日在插管全麻DSA引導下成功實施倒Y型金屬裸氣管支架置入術，支架型號：直筒部20/70 mm，左支12/40 mm，右支14/15 mm，見圖2。

圖2 術中CTFigure 2 Intraoperative CT

術后患者即可拔除氣管插管，復蘇并恢復自主平順呼吸。隨后監測血氣分析提示明顯改善，見表1。

表1 術后患者血氣指標分析Table 1 Analysis of blood gas indexes in postoperative patients

2020年11月11日俯臥位下行右肺原發灶放射性125I 粒子植入術，2020 年11 月13 日順利步行出院。選擇口服國產小分子多靶點酪氨酸激酶抑制劑鹽酸安羅替尼治療，12 mg/d，連續服用14 d，每21天重復。定期復查CT 提示支架在位，氣道通暢，病灶縮小并出現空洞，整體病情平穩。患者2021 年5 月底開始間斷刺激性干咳，2021 年6 月12 日起至8 月底陸續咳出8根長度在2.5～4.5 cm細金屬絲，表面光潔，兩端稍尖銳，見圖3。

圖3 咳出金屬絲Figure 3 Cough up the wire

刺激性咳嗽加重伴少量白色黏痰，無血痰，因呼吸平順、無其他癥狀未作特殊處理。2021年9月CT增強提示肺內、縱隔病灶穩定，氣管支架在位良好，氣道通暢，但支架直筒部右側出現結構缺失，肺內未見異常金屬影；三維重建可見支架結構不完整，見圖4。

圖4 三維重建Figure 4 Three-dimensional reconstruction

表面麻醉下行電子纖維支氣管鏡檢查，可見直筒部編織組成支架的鎳鈦金屬絲有部分消失，肉芽組織嵌入其中，未見明顯腫瘤浸潤生長，左、右支氣管分叉處見一小腫瘤隆起，殘缺的支架仍維持有效支撐力，氣道通暢，見圖5。

圖5 電子纖維支氣管鏡Figure 5 Electronic fiber bronchoscope

評估支架無法安全取出，建議再套入一個直筒覆膜支架以加強支撐，避免突發塌陷氣道梗阻，但患方不同意，選擇繼續靶向治療，隨訪觀察處理。

2 討論

有國內學者采用倒Y型金屬氣管支架一體化推送系統治療腫瘤引起的氣管下段或合并隆突部狹窄，經過10多年發展，該項技術日趨成熟，逐步得到推廣應用，成為解決腫瘤致大氣道狹窄、阻塞的有效手段[8-9]。但關于支架發生斷裂的文獻報導較少，原因是以往惡性氣道狹窄患者支架置入術后多采取姑息治療，預期生存時間短，難以長期隨訪和觀察[10-11]。隨著近年來腫瘤治療理念和技術的進步，大量靶向、免疫治療藥物的出現，肺癌引起的惡性氣道狹窄患者生存期已得到較大提高，金屬氣管支架長期置入后的系列問題日趨增多，支架斷裂就是其中之一[12-14]。

文獻報道氣管支架斷裂發生率在4.34%～38.2%[15-16]，原因主要與氣管彎曲角度、咳嗽引起支架應力改變、腫瘤侵犯、肉芽組織和炎癥長期浸潤等有關[17-21]。

氣管支架斷裂后可能引發急性氣道再梗阻，產生的碎片可刺破氣管、血管和周邊器官結構導致出血、食管-氣管瘺、感染、氣胸等，掉落在肺內也可引起相應并發癥，發生概率不高，但可能是致命的[22-24]。該研究的晚期肺癌患者，首次咳出金屬絲為支架置入后212 d，目前術后1年，生存良好，隨訪時間在同類病例中屬較長[25-27]，作者認為得益于：①有效的局部和全身抗腫瘤治療，使患者病情相對穩定；②支架生產時特殊的針織編織方式，斷裂時發生解體而非塌陷，使其能夠繼續維持氣道通暢；③鎳鈦金屬絲良好的回彈性使其解體后未傷及周邊組織器官。

3 結論

臨床上合理運用倒Y 型金屬氣管支架，對晚期肺癌導致的隆突部惡性氣道狹窄有良好效果，能夠迅速開通氣道，挽救生命，為后續綜合抗腫瘤治療創造條件，值得在有開展條件的醫院進行推廣。隨著晚期肺癌患者的生存期得到有效延長，應該重視支架置入后遠期并發癥。氣管支架斷裂、解體雖然少見，但發生后具有一定危險性、處理無統一標準，因此應當嚴格把握手術適應證，術后聯合多學科加強對患者的隨訪觀察和相關研究。

參考文獻(References)

[1] Zheng R S,Sun K X,Zhang S W,et al.Report of cancer epidemiology in China, 2015[J]. Chin J Oncol, 2019, 41(1):19-28.

[2] 王嘉,吳楠,呂超,等.UICC 第8版肺癌淋巴結分期方案及淋巴結分期建議方案的驗[J].解放軍醫學雜志,2020,45(3):308-312.

[3] 劉超,劉政,王洪偉,等.經皮放射性粒子植入治療晚期肺癌并急性氣道梗阻2例報道[J].泰山醫學院學報,2019,40(3):235-237.

[4] Ma G, Yang R, Gu B, et al.Tracheal stent placement provides opportunity for subsequent anti-cancer therapy for cancer patients with malignant respiratory complications[J].Annals of palliative medicine,2021,10(2):1042-1049.

[5] 施如意,徐靜靜,黃偉超,等.晚期肺癌患者支氣管鏡下球囊擴張支架置入術的急救護理[J].中國腫瘤臨床與康,2021,28(5):638-640.

[6] Bi Y, Wu G, Yu Z, et al.Fluoroscopic removal of selfexpandable metallic airway stent in patients with airway stenosis[J].Medicine,2020,99(1):e18627.

[7] 陳維永,程德云.鎳鈦記憶合金氣管支架置入治療良惡性氣道狹窄并發癥分析[J]. 蚌埠醫學院學報,2016,41(9):1194-1196,1200.

[8] 王勇,朱海東,郭金和.支架植入治療惡性氣道狹窄的研究進展[J].介入放射學雜志,2015,24(2):172-176.

[9] 紀瑩.支架置入術治療原發性氣管腫瘤性梗阻患者護理[J].智慧健康,2019,5:87-88.

[10] 李冬妹,王洪武,張楠,等.惡性中心氣道狹窄的狹窄類型與氣管鏡介入治療療效及預后的關系[J].國際呼吸雜志,2019(10):772-775.

[11] 張平.惡性中心氣道狹窄患者氣道支架置入術后的生存及預后因素分析[D].蘇州:蘇州大學,2018.

[12] Huang J, Zhang Z, Zhang T.Suture fixation of tracheal stents for the treatment of uppertrachea stenosis: a retrospective study[J].Journal of cardiothoracic surgery,2018,13(1):111.

[13] Li Z M, Jiao D C, Han X W, et al. Clinical evaluation the success rate and complications of fluoroscopically guided removal of tracheal tube metallic stents[J]. Journal of Cardiothoracic Surgery,2021,16(1):54.

[14] Wang M,Zhu B,Xu X.Follow-Up Investigation of 41 Children After Metallic Airway StentImplantation:An 8-Year Experience[J].Frontiers in pediatrics,2020,8:579209.

[15] 李宗明,劉耿,張全會,等.可降解鎂合金氣管支架在兔氣管狹窄模型中初步應用[J].介入放射學雜志,2018,27(4):353-356.

[16] Yu C T, Chou C L, Chung F T, et al.Tracheal torsion assessed by a computer-generated 3-dimensional image analysis predicts tracheal self-expandable metallic stent fracture[J].The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery,2010,140(4):769-776.

[17] Jeong B H, Ng J, Jeong S H, et al. Clinical Outcomes of Complications Following Self-Expandable Metallic Stent Insertion for Benign Tracheobronchial Stenosis[J].Medicina,2020,56(8):367.

[18] 施小立,祁鳳君,穆盈,等.鎳鈦絲斷裂原因分析[J].理化檢驗(物理分冊),2018,54(11):829-832.

[19] 郭策.形狀記憶合金氣管支架的非線性動力學特性研究[D].天津:天津大學,2017.

[20] Johnson C M, Luke A S, Jacobsen C, et al.State of the Science in Tracheal Stents:A Scoping Review[J].The Laryngoscope,2021,15.

[21] 劉衛,薛克營,李曉玉,等.氣道支架置入術后感染的臨床特點及影響因素分析[J].臨床肺科雜志,2019,24(11):1960-1962.

[22] 畢永華,伊夢飛,付培基,等.透視引導下氣道瘺封堵覆膜金屬內支架取出術的應用[J].鄭州大學學報:醫學版,2019,54(5):650-653.

[23] 于田也.大氣道金屬覆膜支架置入再狹窄分析[D].大連:大連醫科大學,2020.

[24] Seyrek Y, Cansever L, Ak?n H, et al.The Significance of Skip Mediastinal Lymph Node Metastasis in the Prognosis of Patients with Resected Non-Small-Cell Lung Carcinoma: Is It Really a Better N2 Disease Subtype[J].Annals of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2021, 27(5):304-310.

[25] 王曉東,呂峰,崔凱.ⅢA-N2 期非小細胞肺癌縱隔淋巴結跳躍性轉移臨床特點及對預后的影響[J].陜西醫學雜志,2020,49(12):1634-1637.

[26] 陳愉,周子青,馮家欣,等.使用氣道內雜交支架治療復雜氣道狹窄和氣道瘺療效與安全性分析[J].中國肺癌雜志,2020,23(6):472-478.

[27] 王芳,李真,滕影,等.安羅替尼治療晚期肺癌療效及短期預后影響因素分析[J].安徽醫科大學學報,2021,56(3):475-479,485.