超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者的臨床效果與術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響

楊中華

曹縣人民醫(yī)院麻醉科，山東菏澤 274400

胸腔鏡肺葉切除術(shù)是臨床常見(jiàn)手術(shù)類型，在肺部疾病治療中發(fā)揮重要作用。為保證胸腔鏡手術(shù)的順利開(kāi)展，做好患者麻醉處理，具有重要意義。目前臨床醫(yī)學(xué)研究中，對(duì)于胸腔鏡肺葉切除術(shù)的全麻技術(shù)實(shí)施，主要有超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)與連續(xù)硬膜外麻醉技術(shù)等。但胸腔鏡手術(shù)技術(shù)應(yīng)用到肺葉切除治療手術(shù)當(dāng)中，患者術(shù)后通常要承受較為劇烈的疼痛刺激，因而如何對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，是為一項(xiàng)值得探討的醫(yī)學(xué)課題[1-2]。目前，超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯被廣泛應(yīng)用，發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果。該次研究選取2020 年6 月—2021 年5月該院收治的60 例胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療患者作為研究對(duì)象，以期探討出上述兩種不同麻醉技術(shù)運(yùn)用到胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者中的臨床實(shí)際效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入60例胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者，所有患者自愿接受胸腔鏡肺葉切除術(shù)。該次研究經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情且簽署同意書(shū)。排除有手術(shù)禁忌證、手術(shù)中斷的患者。根據(jù)麻醉方法分組，研究1組中的患者男19例，女11例；年齡37～72歲，平均（49.52±3.71）歲；身 高153.6～179.7 cm，平 均（165.61±7.73）cm；體質(zhì)量47.3～75.2 kg，平均（61.82±5.39）kg。研究2 組中的患者男18 例，女12 例；年齡36～74 歲，平均（49.63±3.75）歲；身高151.9～179.5 cm，平均（164.57±11.33）cm；體質(zhì)量47.1～76.5 kg，平均（62.75±5.73）kg。納入的所有患者均具備自主行為能力，患者無(wú)精神系統(tǒng)疾病。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者的胸腔鏡肺葉切除基礎(chǔ)手術(shù)操作一致，在行麻醉前的30 min對(duì)患者采用0.1 g的苯巴比妥鈉（國(guó)藥準(zhǔn)字H31020502）與0.5 mg 的阿托品（國(guó)藥準(zhǔn)字H41024307）進(jìn)行肌內(nèi)注射。入手術(shù)室后檢測(cè)HR、ECG、SpO2、BIS 等。研究1 組患者采用超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯全麻，具體操作為：患者患側(cè)朝上側(cè)臥，以無(wú)菌薄膜包裹超聲探頭，平行狀態(tài)下置于脊中線旁邊2.5 cm的手術(shù)切口肋的間隙位置。超聲的顯示為由淺到深，由橫突、肋橫突韌帶到壁層胸膜處。于穿刺點(diǎn)處以3 mg/kg，1%利多卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H50020860）進(jìn)行局部麻醉之后，再以平面內(nèi)技術(shù)，朝頭側(cè)方向進(jìn)針，將針尖引導(dǎo)至肋橫突韌帶和壁層胸膜處的中間位置，待回抽沒(méi)有血?dú)庵?，? mg/kg 的0.5%鹽酸羅哌卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20052666）注入。確認(rèn)阻滯成功后行麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)藥物選擇咪達(dá)唑侖（國(guó)藥準(zhǔn)字H20113387）0.05 mg/kg，2%的丙泊酚（國(guó)藥準(zhǔn)字H20120308）與按0.5～1.0 ug/kg 的輸注速率持續(xù)靜滴瑞芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20143314）。研究2組給予麻醉方式為連續(xù)硬膜外麻醉技術(shù)，穿刺后以3 mL 的1%利多卡因行導(dǎo)管注入，等待15 min之后進(jìn)行測(cè)試再行麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)方式與研究1組相同。兩組患者在手術(shù)治療結(jié)束之前的30 min，全部采用10 mg 的地佐辛（國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329）對(duì)患者行肌內(nèi)注射，自控鎮(zhèn)痛的用量為2 mL，以15 min作為鎖定時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者麻醉不同時(shí)間MAP 與HR 的指標(biāo)水平，不同時(shí)間包括有：T0（實(shí)施麻醉前）、T1（麻醉誘導(dǎo)前）、T2（氣管托管時(shí)）、T3（手術(shù)開(kāi)始的10 min）、T4（手術(shù)進(jìn)行1 h 時(shí)）、T5（手術(shù)結(jié)束之后）、T6（氣管拔除時(shí)）[3-4]。記錄患者的術(shù)中瑞芬太尼用量、手術(shù)進(jìn)行時(shí)間以及術(shù)后至拔管時(shí)間[5-6]。采用視覺(jué)疼痛模擬法（VAS）對(duì)患者術(shù)后2、6 h 與24 h 疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛[7-8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間MAP與HR指標(biāo)對(duì)比

兩組T3時(shí)MAP均開(kāi)始出現(xiàn)明顯變化，但是研究1 組患者，T3、T4、T6時(shí)MAP 波動(dòng)范圍低于研究2 組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組T3時(shí)HR 均開(kāi)始出現(xiàn)明顯變化，研究1組T3、T4、T4、T6時(shí)刻HR波動(dòng)范圍低于研究2 組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)不同時(shí)間的MAP與HR指標(biāo)對(duì)比(±s)Table 1 Comparison of map and HR indexes between the two groups at different times of operation (±s)

表1 兩組患者手術(shù)不同時(shí)間的MAP與HR指標(biāo)對(duì)比(±s)Table 1 Comparison of map and HR indexes between the two groups at different times of operation (±s)

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2.2 兩組手術(shù)情況對(duì)比

研究1 組的術(shù)中瑞芬太尼用量、術(shù)后至拔管時(shí)間低于研究2 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的手術(shù)進(jìn)行時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)情況對(duì)比(±s)Table 2 Comparison of various operations between the two groups(±s)

表2 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)情況對(duì)比(±s)Table 2 Comparison of various operations between the two groups(±s)

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續(xù)表1Continued table 1

2.3 兩組術(shù)后VSA疼痛數(shù)據(jù)對(duì)比

研究1組的術(shù)后2、6 h與24 h疼痛評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)，與研 究2 組對(duì)比，差異有統(tǒng) 計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間VSA疼痛數(shù)據(jù)對(duì)比[(±s)，分]Table 3 Comparison of VSA pain data at different time after operation between the two groups[(±s)，points]

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間VSA疼痛數(shù)據(jù)對(duì)比[(±s)，分]Table 3 Comparison of VSA pain data at different time after operation between the two groups[(±s)，points]

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3 討論

胸腔鏡手術(shù)具有切口小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)。胸腔鏡肺葉切除術(shù)在具備上述優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，患者在術(shù)后的疼痛感受會(huì)因刺激點(diǎn)而有所增加，故而在手術(shù)結(jié)束之后的鎮(zhèn)痛方面，胸腔鏡肺葉切除術(shù)在麻醉時(shí)就需要考量鎮(zhèn)痛方面的問(wèn)題[9-10]。超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)是一種能夠幫助患者實(shí)現(xiàn)有效全麻的同時(shí)，可以減少術(shù)后疼痛的一項(xiàng)麻醉技術(shù)。手術(shù)通過(guò)超聲引導(dǎo)的方式，以極細(xì)致的手法進(jìn)行麻醉操作，麻醉過(guò)程中需要麻醉醫(yī)師嚴(yán)格按照步驟實(shí)施，以保障在患者安全的前提之下完成麻醉，同時(shí)對(duì)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛同樣要起到一定的效果[11-12]。另外，在手術(shù)結(jié)束之后對(duì)患者進(jìn)行視覺(jué)疼痛模擬評(píng)估，對(duì)處于靜息狀態(tài)下疼痛程度依然較高的患者，可以再以10 mg的地佐辛進(jìn)行肌內(nèi)注射。

該研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)10 min后，MAP和HR均發(fā)生一定變化，但是研究1組患者T3、T4、T6時(shí)段的MAP 波動(dòng)范圍分別為（83.58±7.61）、（83.79±6.36）、（89.58±7.52）mmHg，低于研究2 組（94.43±11.63）、（90.51±13.92）、（96.41±11.85）mmHg，且T3、T4、T5、T6 時(shí)段HR 波動(dòng)范圍低于研究2 組。穆彥等[13]研究發(fā)現(xiàn)，采用超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)手術(shù)10 min 后，患者M(jìn)AP 值為（84.62±6.71）mmHg，而連續(xù)硬膜外麻醉患者手術(shù)10 min 后MAP 值為（95.45±10.52）mmHg，這與該研究所得結(jié)果一致。上述情況表明超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)全麻能夠穩(wěn)定患者術(shù)中MAP、HR水平。與此同時(shí)，研究1組術(shù)中瑞芬太尼用量（837.63±91.52）μg、術(shù)后至拔管時(shí)間（9.57±5.61）min 均低于研究2 組（1156.75±101.65）μg、（16.07±7.79）min。馮曉月等[14]報(bào)道認(rèn)為，與連續(xù)硬膜外麻醉技術(shù)相比，為開(kāi)胸手術(shù)患者采用超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯全麻操作，能夠降低術(shù)中舒芬太尼的用量（26.82±6.79）μg，這與該研究中超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯全麻降低瑞芬太尼用量結(jié)果相同，進(jìn)一步證實(shí)此種麻醉方式可降低麻醉藥物用量，從而降低對(duì)患者的影響，充分證實(shí)其優(yōu)越性，而出現(xiàn)這種差異的主要原因在于超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯全麻在超聲的正確引導(dǎo)下，采用椎板平面掃描技術(shù)，穿刺過(guò)程中能夠清晰顯示針尖位置，從而保證椎旁間隙穿刺的準(zhǔn)確性，從而降低術(shù)中麻醉藥物用量[15]。在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面，該研究研究1 組患者術(shù)后2、6 h 與24 h 疼痛評(píng)分分別為（2.15±0.77）分、（2.03±0.68）分、（2.43±0.71）分，明顯低于研究2組（4.23±0.79）分、（3.95±1.12）分、（3.31±0.73）分。張俊燕等[16]研究認(rèn)為，采用超聲引導(dǎo)下阻滯全麻，患者術(shù)后6 h 疼痛評(píng)分為（2.32±0.51）分，與該研究所得結(jié)果相一致，說(shuō)明超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉能夠降低患者術(shù)后疼痛感。有研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯用于胸腔鏡肺癌根治術(shù),患者在術(shù)后安靜及咳嗽狀態(tài)下，超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉的患者VAS疼痛水平要更低，這種情況進(jìn)一步說(shuō)明此種麻醉方式可降低術(shù)后疼痛，其術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)具有一定幫助[17-18]。

綜上所述，胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者采用超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉，鎮(zhèn)痛效果良好。