小切口人工全髖關節置換術治療成人股骨頭壞死的適應證及效果

朱孔瑞

臨沂市人民醫院骨科，山東臨沂 276000

人工全髖關節置換術是臨床較為常用的一類手術類型，應用于股骨頭壞死患者治療中可實現關節功能的重建，能夠使患者生活質量得到有效改善[1]。由于常規切口人工全髖關節置換術存在諸多不足，包括切口長度長、創傷大及并發癥發生率高等，故此應在不影響手術安全性、有效性的基礎上，控制臨床手術創傷程度及并發癥發生風險[2]。隨著臨床微創技術手段的飛速發展，小切口人工全髖關節置換術在臨床應用越來越為廣泛，該術式具有手術創傷小、恢復效果快等諸多優勢，能夠更為快速地幫助股骨頭壞死患者消除關節疼痛癥狀，使其關節功能得以恢復[3]。臨床諸多研究均證實了小切口人工全髖關節置換術該文將圍繞該院2019年12月—2021年11月收治的50例成人股骨頭壞死患者展開，探究小切口人工全髖關節置換術的適應證及應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于該院收治的成人股骨頭壞死患者中選擇50例為研究對象，通過雙盲法進行隨機分組，對照組與觀察組各25 例患者。入組患者均符合股骨頭壞死疾病診斷標準，且患者及其家屬均知曉、同意該次研究，已簽訂知情同意書。對照組：男14例，女11例；年齡41～73歲，平均（54.93±9.86）歲；病程1～5年，平均（3.59±1.23）年；18例為股骨頭無菌性壞死、7例為股骨頭缺血性壞死；10例患者ARCO分期為Ⅲ期、15例患者ARCO 分期為Ⅳ期。觀察組：男16 例，女9例；年齡39～72 歲，平均（55.07±8.45）歲；病程2～6年，平均（3.41±1.39）年；19例為股骨頭無菌性壞死、6例為股骨頭缺血性壞死；8例患者ARCO分期為Ⅲ期、17例患者ARCO分期為Ⅳ期。兩組性別、年齡及病程等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。此外，醫院倫理委員會已批準通過該次研究方案。

1.2 方法

觀察組：實施小切口人工全髖關節置換術，選擇全身麻醉方式，協助患者采取標準側臥位，將患側肢體髖部向上放置；選擇后外側單切口方式，切口部位選擇大轉子后緣，切口長度控制在6.0～10.0 cm范圍內，將臀大肌切口后，在轉子附著部位實施外旋肌群切斷操作，并沿后方采取牽開操作；完成大部分關節囊切除操作后，充分暴露股骨頭、髖臼部位，注意需保留1.0～1.5 cm 左右的股骨矩，應用電鋸將股骨頸截斷后取出股骨頭，并實施髖臼盂唇、圓韌帶殘端切除操作，將髖臼圓韌帶暴露出后開展磨平操作，使髖臼處于外展45°、前傾20°狀態實施髖臼擴髓處理，將假體試模放入其中，確認完畢后進行人工髖臼假體的植入。協助患者保持患肢屈髖屈膝內收下垂內旋狀態，于大轉子內緣緊貼部位實施股骨近端開髓操作，明確股骨髓腔后開展遞增擴髓處理，同樣將假體試模放入其中，并進行髖關節的活動，協助患者采取屈髖屈膝外旋以及伸髖伸膝內旋動作，以進一步明確假體放置穩定性，完成假體松緊度、穩定情況、雙側下肢等長情況的確定后將人工股骨假體置入，并實施復位。選擇轉子嵴處開展鉆孔操作，鉆孔數量宜為3～4 孔，縫合并附著外旋肌群，反復進行手術視野部位的沖洗操作，將引流管放置完畢后實施切口關閉操作。術后處理操作如下所示，協助患者進行患肢擺放，使其處于45°外展與中立位；手術完成后12 h，給予患者低分子量肝素鈉（國藥準字H20020247）皮下注射治療，給藥劑量為40 mg，連續實施藥物治療7～10 d，以發揮預防靜脈栓塞發生的作用；手術完成后1 d，護理人員即可協助患者進行下肢肌肉等長或等張收縮訓練，特別要注意股四頭肌、髖外展肌部位的活動鍛煉，活動訓練時間、次數的選擇應按照循序漸進原則，逐日進行訓練時間、強度的增加；如若患者體質水平較好，護理人員可于術后1 d 協助患者進行下床站立、行走鍛煉；手術完成后2 d，即可將負壓引流管拔除；手術完成后10～12 d，即可實施拆線操作；手術完成后21 d 內，需注意指導患者不可實施患髖屈曲、內收以及內旋等復合動作，以防出現關節后脫位情況。

對照組：實施常規切口人工全髖關節置換術，選用后外側入路方式，切口長度控制在15.0～20.0 cm范圍內，手術步驟、術后處理方式均同上述觀察組。

1.3 觀察指標

對兩組臨床手術指標（手術時間、切口長度、總失血量、輸血量及術后引流量）、優良率、視覺模擬評分法（VAS評分）及Harris總評分展開比較分析。臨床優良率的評估參考Harris 髖關節功能評分，分為優（90～100 分）、良（80～89 分）、差（0～79 分），優良率=（優例數+良例數）/總例數×100.00%。VAS 評分用于疼痛程度的評估，評分范圍為0～10分，0分代表無痛，10 分代表最劇烈的疼痛，協助患者于直尺上標出自身疼痛程度相應位置，操作人員結合患者所標位置實施評分；Harris 評分滿分為100 分，評分高說明患者髖關節功能越佳。

1.4 統計方法

采用SPSS 26.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以(±s)表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床手術指標對比

觀察組患者手術時間與切口長度均顯著短于對照組，總失血量、輸血量及術后引流量均明顯少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床手術指標比較(±s)Table 1 Comparison of clinical and surgical indicators between the two groups of patients(±s)

表1 兩組患者臨床手術指標比較(±s)Table 1 Comparison of clinical and surgical indicators between the two groups of patients(±s)

?

2.2 兩組臨床優良率對比

觀察組臨床優良率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床優良率比較[n(%)]Table 2 Comparison of clinical excellent and good rates between the two groups of patients[n(%)]

2.3 兩組VAS評分、Harris總評分對比

治療前，兩組VAS評分、Harris總評分均差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組VAS評分顯著低于對照組,Harris 總評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者VAS評分、Harris總評分比較[(±s),分]Table 3 Comparison of VAS score and Harris total score between two groups of patients[(±s),points]

表3 兩組患者VAS評分、Harris總評分比較[(±s),分]Table 3 Comparison of VAS score and Harris total score between two groups of patients[(±s),points]

?

3 討論

成人股骨頭壞死是臨床骨科難治性疾病中較為常見的一種，非創傷性成人股骨頭壞死相對更為多見，主要誘因包括長期實施皮質激素治療、血液功能障礙等[4]。成人股骨頭壞死具有致殘率高的臨床特征，對患者的生命健康具有嚴重威脅性。處于疾病發展早期階段的成人股骨頭壞死患者可考慮實施保守治療方案，例如中藥治療、高壓氧治療、磁療等多種方式，但如若形成了壞死骨，則需實施手術治療方案[5]。圍繞ARCO 分期標準以及治療原則展開分析可知，Ⅲ期及以上成人股骨頭患者均需考慮實施人工全髖關節置換術，從而有效治療骨壞死癥狀，實現矯正畸形、緩解疼痛癥狀、恢復機體髖關節功能的效果[6]。以往臨床應用的常規切口人工全髖關節置換術具有較高的臨床療效，但此術式往往會為機體帶來較大程度的損傷，同時需于手術過程中廣泛剝離機體軟組織，這也就增加了患者術后感染等并發癥發生率[7]。

3.1 小切口人工全髖關節置換術的應用優點

若想取得理想的人工全髖關節置換術臨床治療效果，保證假體安放位置的準確性十分關鍵，同時維持顯露的良好性也較為必要。近年來，醫療技術以及設備實現了飛速發展，人工全髖關節置換術切口方式也隨之改進優化[8]。在長期臨床實踐應用過程中，小切口人工全髖關節置換術已然成為了一項標準術式，具有諸多優勢，如手術切口小、手術用時短、機體軟組織損傷程度低、術后恢復快及切口處外觀好等。另外，諸多研究均證實了小切口人工全髖關節置換術還具備失血量低、輸血量少等優勢[9]。

該術式下切口設計有助于手術操作的開展，對假體的置入可產生積極幫助作用，且患肢實施屈曲、內收、外旋動作時，切口上端向后形成的弧度可幫助術中更好地實施髓腔準備操作、股骨假體置入操作，可有效預防手術器械損傷軟組織的情況出現[10]。另外，諸多患者均滿意此術式的切口長度及愈合狀況，同時患者心理狀態也更為輕松，對機體功能恢復正常具有較高的信心。小切口人工全髖關節置換術的應用，并不會切斷機體重要組織結構，也不必對周圍軟組織產生過多牽拉剝離[11]。

3.2 小切口人工全髖關節置換術的有關注意事項

在手術實施股骨擴髓操作過程中，應盡可能避免損傷臀中肌情況發生，故應常規進行部分臀中肌腱性止點的切斷，并于手術完成后實施縫合操作，為外展肌功能的恢復正常提供保障[12]。在放置臼杯假體過程中，股骨頸截骨部位往往會對髖臼磨銼操作的實施、臼杯假體的放置產生阻礙，故此需向前方進行股骨近端的牽引，以消除阻礙影響，于術前所實施的患肢皮牽引操作，可對術中有效牽拉股骨近段產生積極幫助作用。放置股骨柄假體操作時，切口上方部位軟組織所形成的阻礙作用較為常見，故此髓腔內難以實現髓腔銼、假體柄的平行進入，這也就增加了軟組織挫傷、股骨干劈裂情況的發生風險[13]。若想有效解決上述問題，應注意向后沿著弧形延長切口近端，并充分實施患肢屈曲、內收及外旋活動，此外還需注意合理應用特殊器械，即應用股骨撬將股骨抬起，將股骨近端于切口部位充分暴露。唯有綜合應用上述解決措施后，方能有效預防髓腔銼、股骨柄假體損傷切口上方部位軟組織情況的出現。

3.3 小切口人工全髖關節置換術適應證

有學者指出，并非所有成人股骨頭壞死患者均適用小切口人工全髖關節置換術[14]。且唯有符合適應證的患者方能實現理想治療效果。根據有關研究分析結果展開總結，可將手術適應證分為以下幾方面：①機體肌肉水平并不發達、皮下脂肪并不豐富，且體質指數低于25 kg/m2的患者；②首次實施人工全髖關節置換術的患者，且以往未接受過髖外側入路手術的患者，臀中肌不存在顯著瘢痕攣縮的患者；③髖關節解剖形態并不存在明顯異常的患者[15]。另外，小切口人工全髖關節置換術的實施，還要求術者具備豐富的臨床手術經驗，如此可降低重要神經、血管損傷風險，同時也可有效規避假體位置安放不當的問題出現。

薛燕[16]的調查研究顯示，接受小切口人工全髖關節置換術的觀察組股骨頭壞死患者手術時間（98.4±7.5）min 明顯短于對照組（133.7±10.2）min、術中出血量（376.5±44.6）mL 明顯低于對照組（612.2±76.4）mL、切口長度（7.3±1.4）cm 顯著短于對照組（15.3±2.1）cm、術后引流量（302.3±54.3）mL 顯著低于對照組（543.8±78.5）mL（P＜0.05）。在該次研究中，觀察組手術時間（90.98±6.35）min、切口長度（9.27±1.36）cm、總失血量（317.92±223.06）mL、術后引流量（251.73±168.45）mL 均明顯優于對照組（96.83±4.52）min、（16.72±2.29）cm、（522.84±209.68）mL、（506.69±216.82）mL（P＜0.05），與上述研究結果一致。可見小切口人工全髖關節置換術對患者產生的創傷程度更輕，且手術切口縮短并不會使手術操作難度升高，同樣手術時間也可有效縮短，具備組織損傷程度低、切口瘢痕小、手術操作用時短等明顯優勢。

牛恒等[17]的調查研究顯示，實施小切口人工全髖關節置換術后患者優良率（88.89%）明顯優于對照組（63.89%）（P＜0.05）。在該次調查研究中，觀察組患者優良率（96.00%）明顯高于對照組（68.00%）（P＜0.05），與上述研究結果相同。可見小切口人工全髖關節置換術能夠更為有效地幫助患者恢復病情，臨床治療效果也更為理想。

分析陳新軍[18]的調查研究可知，實驗組患者Harris 功能評分為（87.92±4.67）分明顯高于對照組（76.87±5.01）分（P＜0.05），且對照組有2例患者出現了嚴重疼痛癥狀，實驗組患者均未出現嚴重疼痛癥狀。在該次研究中，接受治療后觀察組患者VAS評分（1.73±1.21）分明顯低于對照組（4.86±1.65）分、Harris 總評分（91.26±14.53）分顯著高于對照組（76.64±12.39）分（P＜0.05），與上述研究結論一致，說明此類術式可緩解機體疼痛程度，患者也可于術后更早實施活動鍛煉，繼而實現術后髖關節的更好恢復。與以往研究展開比較看來，該次研究內所觀察的臨床指標相對更為全面，可更為客觀、系統地證實小切口人工髖關節置換術的臨床應用價值。但該研究并未圍繞患者并發癥發生率展開調查分析，故此無法證實該術式的治療安全性。

綜上所述，將小切口人工全髖關節置換術應用于成人股骨頭壞死患者治療過程中，可更為有效地改善臨床手術各項指標，有效性及安全性更高，且能夠對關節功能改善、疼痛程度緩解產生積極作用，具有較高的臨床推廣應用價值。但在實際選擇股骨頭壞死手術治療方案過程中，還需結合患者實際情況選擇恰當的術式，從而保障臨床治療有效性以及安全性。