老年新型冠狀病毒肺炎臨床特點及治療

孫昀 孫偉 劉昂 曹利軍 陳虎 單南冰 趙卉

(安徽醫科大學第二附屬醫院重癥醫學科一病區，安徽 合肥 230601)

新型冠狀病毒(2019-nCoV)肺炎(NCP)重型病例可引起多器官、系統功能損害，甚至導致病人死亡。老年人是重癥NCP的高危人群〔1,2〕。本文擬分析老年NCP患者臨床特點、總結治療經驗。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集2020年1月21日至3月4日阜陽市第二人民醫院收治的155例NCP患者的臨床資料，平均年齡(41.95±15.34)歲。按年齡分為<60歲組(137例)和≥60歲組(18例)，病例均符合國家衛生健康委員會頒布的NCP診療方案(試行第六版)〔3〕中NCP診斷標準，即符合疑似病例診斷標準并具備病原學或血清學證據之一。 收集的臨床資料包括患者一般資料(性別，年齡，基礎疾病，并發疾病等)，流行病學資料，臨床癥狀，實驗室指標(血常規，炎癥指標，生化指標等)，影像學表現及主要治療干預措施等。

1.2統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行獨立樣本t檢驗、χ2檢驗或Fisher確切概率法。

2 結 果

2.1一般資料 <60歲組輕型8例，普通型107例，重型20例，危重型2例；≥60歲組普通型10例，重型6例，危重型2例。≥60歲組重型和危重型NCP所占比例顯著高于<60歲組(P<0.001)。155例病例中有35例(22.58%)合并高血壓、糖尿病等多種基礎疾病，其中<60歲組24例(17.52%)；≥60歲組11例(61.11%)。≥60歲組合并高血壓(P=0.000)及糖尿病比例(P=0.001)均明顯高于<60歲組。≥60歲組同時有兩種基礎疾病者也明顯多于<60歲組(P=0.000)。兩組性別構成無顯著差異(P>0.05)。見表1。

2.2流行病學史 <60歲組中流行病學接觸史所占比例高于≥60歲組,但無統計學差異(P=0.125)。2020年2月1日后確診者中<60歲組所占比例高于≥60歲組；但無統計學差異(P=0.180)。<60歲組出現癥狀距確診的時間與≥60歲組比較顯著更短(P=0.004)。見表1。

2.3臨床資料 首發癥狀所占比例的比較中僅胸悶主訴有統計學差異，≥60歲組中更常見(P=0.028)。見表1。

兩組入院時的生命體征〔除氧飽和度外(P<0.05)〕和入院CT檢查陰影分布范圍比較均無統計學差異(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料及臨床資料比較〔n(%)〕

1)Fisher檢驗；表2同

入院第1天的實驗室指標中，白細胞(WBC)正常或下降的NCP患者占95.48%(148例)，WBC升高占4.52%(7例)；淋巴細胞(LY)比例減少者占45.81%(71例)；指標高于正常值范圍上限的包括C反應蛋白〔CRP，64.52%(100例)〕、 乳酸脫氫酶〔LDH，40.65%(63例)〕、 D-二聚體〔D-D，25.16%(39例)〕、 肌酸激酶〔CK，3.23%(5例)〕、谷丙轉氨酶〔ALT，15.48%(24例)〕、谷草轉氨酶〔AST，11.61%(18例)〕和白細胞介素(IL)-6〔69.03%(107例)〕等；155例入院時血肌酐(Cr)均正常，1例血尿素氮(BUN)高于正常。≥60歲組WBC計數、中性粒細胞(NE)水平顯著更高(P=0.005)，而LY百分比值顯著更低(P=0.000)，NE百分比顯著更高(P=0.000)，炎癥指標中≥60歲組CRP(P=0.058)和IL-6(P=0.093)均高于<60歲組，CK低于<60歲組，但尚不構成統計學差異(P=0.157)。見表2。

2.4治療干預及預后指標 入院確診后均抗病毒治療：洛匹那韋利托那韋片(克立芝)，250 mg，2次/d；使用時間不超過12 d；17例應用克立芝出現腹脹、腹瀉、惡心及嘔吐等副作用后停用并加用阿比朵爾片，220 mg，3次/d；使用時間不超過10 d。抗病毒治療至兩次核酸檢測陰性后停用。≥60歲組和<60歲組核酸轉陰時間無統計學差異(P=0.397)。

治療過程中有89例(57.42%)因WBC和(或)降鈣素原(PCT)增高等使用抗細菌治療，藥物包括莫西沙星、哌拉西林-他唑巴坦及利奈唑胺等。≥60歲組和<60歲組比較無統計學差異(P=0.399)。

有44例(28.39%)使用糖皮質激素，重型/危重型病例中有24例(80.00%)使用，而輕型/普通型中占16.00%(20例)。其中26例使用甲潑尼龍40～80 mg/d，3～6 d。18例使用潑尼松片20～40 mg/d，3～5 d。使用指征包括氧合指數進行性下降、影像學肺部病灶明顯增大及CRP、IL-6等炎癥指標明顯升高等。部分重型/危重型病例同時聯合應用了丙種球蛋白，20～30 g/d，5 d。≥60歲組和<60歲組使用糖皮質激素(P=0.100)和丙種球蛋白(P=0.559)所占比例均無統計學差異。

當患者脈搏血氧飽和度經常規鼻導管氧療后仍低于95%或出現呼吸頻率增快時應用經鼻高流量濕化(HFNC)治療，<60歲組和≥60歲組有統計學差異(P=0.012)。無患者應用無創機械通氣，當HFNC不能緩解病情2 h以上時即行氣管插管接呼吸機輔助呼吸。<60歲組和≥60歲組使用有創機械通氣治療比例及總住院時間無統計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組入院第1天實驗室指標及治療參數比較

3 討 論

國家衛生健康委員會先后頒布的多版NCP診療方案中均指出老年人預后較差〔3〕。

NCP誘發的急性炎癥因子風暴可導致多臟器功能損害從而加重病情；而糖尿病及高血壓等是一種累及多系統、多器官的疾病，可導致機體血供和氧供不足、臟器代償功能下降及免疫力損害等。中國疾病預防控制中心發布的迄今最大宗病例的NCP流行病學特征分析證實有并發癥患者的病死率明顯上升，合并糖尿病的粗死亡率為7.3%，高血壓為6.0%〔1〕。因此，評估NCP病人病情嚴重程度時不僅應根據氧合指數、血氧飽和度及呼吸頻率等指標來評估肺部及呼吸功能的狀況，還應考慮到病人年齡、基礎疾病等綜合因素。NCP重型、危重型病例診療方案(試行第二版)〔4〕對重型NCP的標準做了補充，指出有以下情況亦按重型病例管理：肺部影像學顯示在24～48 h病灶明顯增加50%；年齡>60歲、合并嚴重慢性疾病包括高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤、結構性肺病、肺心病及免疫抑制人群等。

既往NCP相關報道均指出NCP主要的癥狀包括發熱、咳嗽等〔1,2,5〕，與本組資料統計結果一致。2019-nCOV病毒除了損害肺導致病人缺氧以外，病毒及其誘發的炎癥因子風暴還會對心肌造成損傷。而老年人合并多種基礎疾病時，這種損傷帶來的心肺功能損害無疑更大，嚴重時病人甚至會出現呼吸衰竭和心源性休克〔6〕。≥60歲組胸悶主訴所占的比重更高可能與上述因素有關。

LY減少是NCP的常見特征，2019-nCOV主要作用于LY，尤其T淋巴細胞；有研究提示LY減少可能是與疾病嚴重程度和死亡率相關的關鍵因素〔7〕。還有學者認為NE計數/LY計數(NLR)≥3.13是影響NCP重癥發生的獨立危險因素〔8〕。與本研究結果一致。由于老年人基礎疾病多，臟器儲備功能相對較差，包括肝腎功能等各項生化指標應較低齡組更差。

近來的一些文獻和診療方案對克力芝抗2019-nCOV的效果存在質疑〔9〕，但本組單中心回顧性研究資料顯示效果良好。需注意的是抗病毒藥物應及早應用，并應關注其消化道不良反應及肝功能損害等副作用，必要時及時調整用藥。本研究提示抗細菌治療不應作為常規治療，以避免產生細菌耐藥和二重感染。2019-nCOV病毒感染導致機體免疫調節失控，炎癥細胞因子過度釋放，形成一系列自我放大的細胞因子激活級聯反應。因此許多重癥患者的IL-6、IL-10、腫瘤壞死因子(TNF)-α等炎癥細胞因子水平顯著增高〔10〕。糖皮質激素在此階段可發揮一定的抗炎作用，減輕肺部炎性滲出，改善氧合指數。目前趨于一致的意見是短療程，小劑量應用。部分重癥病例輔以丙種球蛋白增強免疫。

本組病例實現了100%的治愈率，其中一個重要原因即注重對重癥高危病例的預警識別從而有利于及時采取措施干預避免其重癥化，而已經發展為重癥的病例能得到及時針對性治療。NCP病人很多到了重型甚至危重型階段，呼吸頻率及心率等并無明顯增快，即所謂“靜默性”呼吸衰竭。若僅以這些指標決定病人的呼吸支持力度，往往延誤最佳治療時機。通常在氧合指數低于300 mmHg時即應用HFNC治療，而氧合指數降至150 mmHg以下時立即予以氣管插管機械通氣治療。無創呼吸機的使用一方面較HFNC相比患者耐受性差，且不能充分鎮靜治療，患者仍存在巨大的氧耗；另一方面，無創使用不當同樣會對病人造成呼吸機相關性肺損傷〔11〕；另外患者頻繁摘脫面罩、嗆咳等易造成病毒播散；因此本組病例均未使用無創機械通氣。老年人由于器官功能儲備較差，更需及早輔以呼吸支持。

綜上，在臨床中應高度重視60歲以上人群，尤其合并基礎疾病者。動態監測氧合指數及臟器功能指標變化，及時予以呼吸支持治療。將重癥干預措施關口前移是提高治愈率，降低病死率的關鍵舉措。