肌間溝臂叢神經阻滯與全麻對老年冠心病患者肱骨內固定術圍術期血清心肌酶譜、肌鈣蛋白I的影響

劉怡菲 舒愛華

(三峽大學人民醫院 宜昌市第一人民醫院 1麻醉科，湖北 宜昌 443000；2三峽大學老年麻醉醫學研究所)

肱骨骨折占老年人口發生的所有骨折的4%～10%，其中80～89歲女性的發生率最高〔1〕。這些骨折可能影響生活質量，且與高死亡率相關〔2〕。老年患者通常患有嚴重的心臟或肺部并發癥，這可能會增加圍手術期的風險。對于需要手術治療的高危患者，麻醉的選擇是一個挑戰。心血管事件是非心臟手術圍術期嚴重并發癥及死亡的重要原因，老年冠心病患者圍術期心血管事件發生率高。本項目通過研究肌間溝臂叢神經阻滯與全麻對老年冠心病患者圍術期肌鈣蛋白(cTn)I和心肌酶譜的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取 2018年1月至2019年6月在三峽大學人民醫院接受肱骨內固定手術治療的老年冠心病患者80例，美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅱ或Ⅲ級，美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級為Ⅱ～Ⅲ。納入標準：①簽署知情同意書；②60～80歲；③臨床診斷為冠心病患者；④術前射血分數均>40%。冠心病患者入選標準：①典型心絞痛癥狀；②心肌梗死病史或心電圖(ECG)出現病理性 Q 波；③冠脈搭橋(CABG)史；④冠脈支架植入史。排除標準：①ASA 分級Ⅰ級、Ⅳ級及Ⅳ級以上患者；②合并先天性心臟病、心肌病、風濕性心臟病、肺心病患者；③不能合作者(精神異常、意識障礙、智力障礙)；④對所應用的麻醉藥物過敏，有惡性高熱家族史或者惡性高熱病史。隨機分成兩組,A組全麻組，B組肌間溝臂叢神經阻滯組，每組40例。 兩組一般情況差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況的比較

1.2方法 所有患者術前常規禁飲、禁食,入室后檢測平均動脈壓(MAP)、ECG、血氧飽和度(SpO2)和心率(HR)。患者入室后開放靜脈通路。A組全麻誘導，依次靜脈注射咪達唑侖0.06 mg/kg，舒芬太尼0.2 μg/kg，依托咪酯0.2～0.3 mg/kg，順阿曲庫銨0.15 mg/kg，插入氣管導管，潮氣量為 8 ml/kg，呼吸頻率為12次/min，氧流量2 L/min。B組在超聲引導下行患側肌間溝臂叢神經阻滯，超聲下肌間溝臂叢暴露良好時回抽無血，注入0.25%羅哌卡因(耐樂品)20～25 ml，充分包繞神經。每間隔5 min。應用針刺法測試鎖骨上區、三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌區域痛覺消失情況，20 min后手術開始。無感覺或無痛有感覺為麻醉成功，麻醉不成功者排除在外。

1.2.1麻醉維持 A組使用丙泊酚4～6 mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)維持麻醉，維持呼氣末CO2分壓30～40 mmHg。術中HR、血壓維持在術前基礎值的20%左右。所有的麻醉實施和手術操作都由同1組麻醉醫師和外科醫師完成。

1.2.2術后鎮痛 術后采用全自動注藥泵(愛朋醫療器械有限公司)，患者自控靜脈鎮痛(PCIA)配方為:舒芬太尼100 μg+托烷司瓊12 mg+氟比洛芬100 mg,加生理鹽水至100 ml。背景流1.5 ml/h，自控給藥劑量1.5 ml，鎖定時間15 min。

1.2.3標本采集 分別于入術前(麻醉前)和術后即刻,術后6 h,術后12 h，術后24 h抽取非輸液側上肢靜脈血5 ml，置于EDTA試管中，全血混勻后，立即離心4 000 r/min(離心半徑為8 cm)，5 min取上清液放置于離心管中-20℃低溫保存，采用酶聯免疫吸附試驗法測定血漿cTnI、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和乳酸脫氧(LDH)，嚴格按照說明書進行操作。

1.3統計學分析 采用SPSS20.0軟件進行χ2、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組24 h內傷口痛各時點VAS評分、術中用藥情況、PCIA有效按醫次數比較 A組術后即刻、術后即刻6 h傷口疼痛VAS評分明顯高于B組(P<0.05)，見表2；A組術中去氧腎上腺素用量明顯高于B組(P<0.05)，見表3；鎮痛泵按壓次數：A組術后6 h明顯多于B組(P<0.05)，見表4。

表2 兩組24 h內傷口痛各時點VAS 評分比較分)

表3 兩組術中用藥情況比較

表4 兩組PCIA有效按壓次數比較次)

2.2兩組不同時間點CTnI、CK、LDL、CK-MB濃度比較 A組術后即刻、術后6、12、24 h CTnI、LDH、CK-MB明顯升高，且A組明顯高于B組(均P<0.05)。兩組于術后即刻、術后6、12、24 h CK濃度較術前明顯升高(均P<0.05)；術后各時間點兩組之間CK濃度無統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組不同時間點血清CTnI、CK、LDH、CK-MB濃度對比

3 討 論

周圍神經阻滯是一種將局麻藥經神經浸潤以提供麻醉或鎮痛或兩者兼有的技術〔3〕。自從發現臂叢神經阻滯以來，其一直是麻醉醫師工作中主要技術。上肢骨科手術可在全身麻醉或周圍神經阻滯下進行。全身麻醉通過注射多種麻醉劑來進行，以使患者失去知覺并且對疼痛刺激不敏感。全身麻醉是焦慮患者，長期手術及神經阻滯禁忌證患者的合適選擇〔4〕。在上肢手術中，20%在神經阻滯下進行，80%在全身麻醉下進行〔4〕。全身麻醉是安全的，經濟的，并且對患者和麻醉醫師都是熟練的。對于多處骨折，全身麻醉有助于迅速減輕疼痛〔5〕。臂叢神經阻滯也是一項經過時間考驗的上肢手術麻醉技術〔6〕。因神經阻滯范圍局限,機體生理功能影響小,血流動力學穩定,有利于保障患者術中安全,減少麻醉相關不良反應。同時在實施神經阻滯時要警惕局麻藥中毒、神經損傷及阻滯不全的可能。現在隨著超聲技術在麻醉領域的廣泛運用，超聲引導下的神經阻滯可有效確保神經阻滯定位的準確性,明顯減少藥液誤入血管及損傷神經的概率,同時可通過超聲實時監測藥液注射狀態,使其均勻包繞神經,確保良好的阻滯效果。此外,與全身麻醉相比,神經阻滯還具有良好的術后鎮痛、減少住院時間及術后并發癥等優勢,減少患者術后疼痛及醫療費用〔7〕。

本研究臂叢神經阻滯可以減少術后第1天鎮痛泵的按壓次數，與其具有術后鎮痛優勢有關，并且術中臂叢血管活性藥物用量明顯小于全麻組，能夠維持術中生命體征的平穩。在老年冠心病患者圍術期心肌酶及CTnI波動上，臂叢麻醉較全麻相比對其影響小。這可能與其可在術后即刻改善疼痛控制和降低免疫抑制有關〔8〕。因手術本身會引起復雜的神經體液，內分泌，代謝和免疫學改變，手術區域的傷害性信號傳入和炎癥介質會導致神經元和全身性能量消耗增加，從而導致分解代謝和器質性功能障礙。這種生物級聯反應是導致圍手術期發病率和死亡率的原因〔9〕。而臂叢神經阻滯有效阻止手術區域的傷害性信號傳入神經元，降低生物級聯反應而表現出圍術期心肌酶及CTnI相比全麻更穩定的優勢。