顱內壓監測下階梯減壓術治療重癥顱腦損傷的臨床療效

謝超， 李煜華， 楊正剛

(松滋市人民醫院神經外科，湖北省松滋市434200)

重癥顱腦損傷是臨床外科常見疾病，其病情變化快，臨床致殘率、死亡率較高，及時有效治療在其預后中具有重要意義。去骨瓣減壓術是重癥顱腦損傷的首選方案，常規大骨瓣減壓術因減壓過快可能導致血壓快速下降、遲發型顱內出血和術后腦梗死等，對患者神經功能、生活質量造成一定影響[1]。有研究顯示，在去骨瓣減壓術中對顱內壓進行監測，采取控制性減壓有利于促進其臨床治療，減少其并發癥[2]。本研究觀察顱內壓監測下階梯減壓術治療重癥顱腦損傷的臨床療效，為臨床提供參考，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性選取本院2015年10月—2020年11月收治的86例重癥顱腦損傷患者，根據不同手術方式分為常規減壓組和階梯減壓組各43例。階梯減壓組男25例，女18例，年齡(35.61±2.78)歲；閉合傷33例，開放傷10例；高空墜落15例，車禍13例，硬物撞擊10例，其他5例；顱內血腫21例，腦挫裂傷16例，腦干損傷6例。常規減壓組男22例，女21例，年齡(36.05±3.11)歲；閉合傷30例，開放傷13例；高空墜落12例，車禍16例，硬物撞擊7例，其他8例；顱內血腫20例，腦挫裂傷19例，腦干損傷4例。兩組一般資料具有均衡性(P>0.05)。本研究經本院倫理委員會審核通過。納入標準：①符合重癥顱腦損傷診斷標準[3]且經CT檢查確診；②受傷至入院時間為0.5～6.0 h；③預計生存期>7天。排除標準：①心、肝、腎、肺等重要器官功能循環障礙；②免疫系統、內分泌系統、精神系統、感染性疾病及惡性腫瘤；③先天性腦部疾病；④外傷伴有其他可危及生命的臟器傷。

1.2 顱內壓監測下階梯減壓術

兩組患者術前均給予脫水、利尿、止血等常規處理。階梯減壓組行顱內壓監測下階梯減壓術治療，手術切口選擇耳屏前方1 cm位置左右顴弓部分開始并經耳廓上方至后上方延伸至頂骨中線，沿頂骨中線向前至額發際，于頂骨瓣旁剪開硬膜，在去骨瓣前于手術側側腦室置入腦室型顱內壓探頭，獲取顱內壓監測數值，切開硬腦膜后行初步減壓，放出部分腦脊液，監測顱內壓下降范圍<5 mmHg，兩次間隔時間5～10 min,待顱內壓<20 mmHg后開顱進行血腫清除。腦脊液釋放后若顱內壓>20 mmHg則銑開骨瓣，對硬腦膜進行多處分次切開進行階梯減壓，待壓力下降切開硬腦膜清除血腫以及挫傷腦組織；若顱內壓出現下降后多次上升情況可能提示血腫增加，應立即關顱行CT檢查明確上升原因，調整手術；若顱內壓持續下降<15 mmHg，則保留骨瓣。

常規減壓組行常規大骨瓣減壓術治療，去除骨瓣大小控制在12～16 cm，顱內病灶清除徹底后對硬腦膜進行減張以及縫合。

1.3 臨床療效的評價

術后6個月根據格拉斯哥預后評分(glasgow outcome scale,GOS)[4]進行臨床療效評價。良好：恢復良好，可正常工作、學習，CT檢查正常；中殘：生活可自理，但存在某些神經、精神障礙癥狀，CT檢查基本正常；重殘：需他人照顧日常起居，意識清楚，CT檢查有所好轉；無效：植物生存或長期昏迷，機體各癥狀均無改善甚至加重或死亡。總有效率(%)=(良好+中殘+重殘)/總例數×100%。比較兩組遲發性顱內血腫、再次出血、顱內感染、切口疝等并發癥發生情況。

1.4 神經功能的評價

分別于術前、術后1個月根據美國國立衛生院卒中量表(the national institutes of health stroke scale,NIHSS)[5]和格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale,GCS)[6]評價患者神經功能情況，NIHSS評分越高提示患者神經功能缺損越嚴重，GCS評估患者睜眼、言語、運動反應，3～8分為重度損傷，9～12分為中度損傷，13～15分為輕度損傷。

1.5 精神狀態、日常生活能力的評價

分別于術前、術后1個月根據簡易精神狀態量表(mini-mental state examination,MMSE)[7]對患者精神狀態評估，分值越高代表患者精神狀態越好；根據日常生活能力量表(activities of daily living,ADL)[8]評估患者日常生活生活能力，滿分為100分，分值越高代表患者生活能力越強。

1.6 血清相關指標的測定

分別于術前、術后3天抽取患者空腹靜脈血5 mL，采用酶聯免疫吸附法檢測血清白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、神經元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平，免疫透射比濁法檢測血清前蛋白(prealbumin,PA)水平。

1.7 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組臨床療效的比較

階梯減壓組總有效率高于常規減壓組(P<0.05；表1)。階梯減壓組并發癥發生率低于常規減壓組(P<0.05；表2)。

表1 兩組臨床療效的比較(n=43) 單位：例(%)

表2 兩組并發癥的比較(n=43) 單位：例(%)

2.2 兩組神經功能的比較

與術前比較，兩組術后神經功能GCS、NIHSS評分明顯改善(P<0.05)，術后階梯減壓組GCS、NIHSS評分優于常規減壓組(P<0.05；表3)。

表3 兩組神經功能GCS、NIHSS評分的比較 單位：分

2.3 兩組精神狀態、日常生活能力的比較

與術前比較，兩組術后精神狀態MMSE、日常生活能力ADL評分明顯改善(P<0.05)，術后階梯減壓組MMSE、ADL評分高于常規減壓組(P<0.05;表4)。

表4 兩組精神狀態MMSE、日常生活能力ADL評分的比較 單位：分

2.4 兩組血清IL-6、NSE、TNF-α、PA水平的比較

與術前比較，兩組術后血清IL-6、NSE、TNF-α、PA水平明顯改善(P<0.05)，術后階梯減壓組各指標水平均優于常規減壓組(P<0.05；表5)。

表5 兩組血清IL-6、NSE、TNF-α、PA水平的比較(n=43)

3 討 論

重癥顱腦損傷患者腦損傷后機體釋放阿片肽類物質對腦代謝產生影響，從而導致腦組織缺血缺氧出現彌漫性腦腫脹致使顱內壓增高，持續性顱內高壓是引起患者死亡的重要原因，故有效控制顱內壓是重癥顱腦損傷治療的關鍵。常規大骨瓣減壓術雖可通過對顱內血腫、壞死組織占位病變進行清除而使顱腔容積、組織代償空間擴大從而解除顱內壓增高，促進有關臨床癥狀恢復，但術中無法充分減壓，清除也不夠徹底，可影響患者預后。

顱內壓監測下階梯減壓術是在獲取顱內壓初始值后釋放部分腦脊液，在此基礎上通過控制性減壓達到治療目的。與常規大骨瓣減壓術比較可適度控制降低顱內壓，可避免因突然失去填塞效應所致的血管損傷、硬膜剝離，手術采取逐步多處、分次剪開，使顱內壓逐步下降，避免腦組織、血管快速移位。本研究結果顯示，采取顱內壓監測下階梯減壓術治療重癥顱腦損傷臨床效果較好，且患者神經功能、認知及生活能力可有效得到恢復，分析原因可能是持續對顱內壓進行監測可及時獲取顱內壓值，指導釋放腦脊液使顱內壓下降，另外還可指導術后合理脫水治療防止顱內壓過低，同時可幫助判斷術后再出血患者是否需再次手術。通過控制性減壓能避免顱內壓過快下降導致再灌注損傷引起急性腦膨出、遲發性顱內血腫，減少血管、神經損傷。黃文勇等[9]、薛澤彬等[10]研究也指出控制性減壓可減少相關并發癥，促進患者預后。

腦損傷可引發神經炎癥反應，白細胞、小膠質細胞以及巨噬細胞快速活躍且星形膠質細胞增殖導致免疫應答增強大量釋放IL-6炎癥因子。NSE是神經元損傷標志物，其水平可反映患者神經損傷嚴重程度。TNF-α由巨噬細胞產生，屬于促炎因子，在機體反應中TNF-α不僅出現最早，同時為最重要的炎癥介質[11]。PA由肝細胞合成，是反應機體營養狀態的標志物。當發生腦損傷時其損傷組織產生急性期反應致使體內代謝改變，而降低PA水平[12]。本研究發現階梯減壓組術后IL-6、NSE、TNF-α、PA水平均優于常規減壓組，表明重癥顱腦損傷采取顱內壓監測下階梯減壓術治療對患者腦組織保護效果優于常規大骨瓣減壓術。本研究還顯示在顱內壓監測下進行階梯減壓術可減少并發癥發生，其原因可能是術中、術后均給予患者顱內壓監測，有利于掌握病情變化，及時調整治療方案以改善患者預后。

綜上所述，顱內壓監測下階梯減壓術治療重癥顱腦損傷可改善患者神經、運動功能，改善血清IL-6、NSE、TNF-α、PA水平，降低并發癥發生率，腦保護作用良好。