維持性血液透析患者口腔健康及口腔健康相關生活質量的研究進展

鄢雨， 馬倩文， 萬艷平

(南華大學衡陽醫學院 1.護理學院護理學研究所，2.附屬第一醫院血液凈化中心，湖南省衡陽市421001)

近年來，慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)的患病率呈明顯的上升趨勢[1]。CKD進展為終末期腎衰竭致腎功能喪失，導致大量代謝性廢物累積，從而損害機體的各個組織器官[2]。維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者普遍存在口腔疾病，其中重度牙周炎、口渴癥、口腔疼痛、氨性口臭的患病率遠高于普通人群[3]。由于受口腔疾病和終末期腎病的相互影響，導致接受血液透析(hemodialysis，HD)治療患者的口腔健康相關生活質量(oral health-related quality of life，OHRQoL)較低。因此，了解MHD患者OHRQoL及其影響因素，提高對MHD患者口腔健康問題的重視，開展有效的干預措施，對改善MHD患者的OHRQoL有重要作用。

1 MHD患者的口腔健康狀況及危害

1.1 MHD患者的口腔健康問題

世界牙科聯盟會認為口腔健康是整體健康與保健不可或缺的一部分，不僅是指沒有任何痛苦、不適和顱面復合體疾病，還包括能夠講話、微笑、聞味、品嘗、咀嚼、吞咽、接觸和通過面部表情自信地表達情緒[4]。CKD患者的口腔疾病主要包括牙周疾病、牙石快速形成、口臭、口干、燒灼感、吞咽困難、唾液分泌減少和唾液pH值改變，這些癥狀可能與腎臟替代治療、藥物治療、限制液體攝入、免疫抑制、腎性骨營養不良和骨丟失有關[5]。此外，由于唾液中尿素含量過高，以及二甲基和三甲基胺的存在，患者可以感知出不同的甜味和酸味，且透析病人可出現唇舌灼熱感及舌頭腫大等其他癥狀[4]。

1.2 口腔健康狀況影響MHD患者口腔生理功能

牙周疾病對MHD患者口腔生理功能的影響主要包括咀嚼無力、創傷性咬合、味覺遲鈍、食物嵌塞、對冷熱酸甜敏感、牙齦腫脹、菌斑及牙周袋形成、嚴重時會影響說話或發音等[6]。而在牙周組織受累方面，由于MHD患者唾液中有較高濃度的尿素，唾液水解尿素導致的pH值升高會抑制菌斑和細菌生長，反而對牙齒有保護作用，齲齒發生率較低。同時，由于鈣、磷和維生素D代謝紊亂以及甲狀旁腺活性增加引發腎性骨病，導致牙齒移動、錯咬合、牙髓結石、牙釉質發育不全、骨脫礦、松質骨減少、中心性巨細胞病變、頜骨骨折(自發性或牙科手術后)和拔牙后骨愈合異常等[7]。

1.3 口腔健康狀況影響MHD患者口腔相關行為

由于絕大多數MHD患者病程長，而且往往合并多種疾病，精神和經濟負擔均較重，大部分MHD患者不重視牙齒護理，會減少刷牙及剔牙次數，牙醫就診頻率降低，出現齲齒未進行窩溝封閉，缺牙未修復及不潔牙等不良口腔衛生行為[4，8]。此外，MHD患者需要限制液體的攝入，致使患者唾液分泌減少而感覺口干舌燥，往往會通過嚼冰或吮吸硬糖果來緩解口渴，而經常攝入過多的含糖食品或冰塊會導致牙齒脫礦，引發齲齒和牙齒敏感等口腔疾病[8-9]。

1.4 口腔健康狀況影響MHD患者心理功能

口腔疾病造成面部不對稱、各種牙頜畸形、牙周炎及牙齒缺失等，不僅會影響面部美觀性、協調性及咀嚼功能的行使，還會對個人的社會功能、身體功能以及幸福感產生負面影響。由于體內代謝廢物蓄積、透析不充分及口腔滋生細菌，MHD患者說話時常伴有口臭，不愿與人多交流，長此以往，嚴重影響其積極心態，導致性格發生變化。因此，與普通人群相比，MHD患者情緒負擔更重，并經常受到抑郁心理的影響，致使患者的整體OHRQoL降低[7]。

2 MHD患者OHRQoL及其影響因素

2.1 MHD患者OHRQoL現狀

OHRQoL是反映口腔健康對個體生活質量影響的一項重要指標，常用《口腔健康影響程度表》或《一般口腔健康評價指數》來綜合評估[10]。據報道，MHD患者由于太關注疾病本身而忽略了口腔健康，其OHRQoL水平差或整體偏低[11]。此外，由于牙周炎、齲齒、口腔異味等致其產生自尊受損、消沉抑郁等心理變化，一旦出現這種惡性循環，MHD患者OHRQoL整體水平更加低下[11]。

2.2 MHD患者OHRQoL影響因素

2.2.1 透析時間和藥物 慢性腎功能衰竭患者的口腔健康、生存質量、焦慮和抑郁情緒均會隨HD治療時間的延長而加重[12],且口腔健康和總體生存質量就越差[7]。研究發現剛接受HD的患者可能會感到巨大的心理負擔,特別是透析時間少于3年的患者常表現出較差的生存質量和較高的焦慮和抑郁水平;但隨著HD治療時間的延長,患者因熟悉并接受這種透析環境和透析模式,故長期進行HD治療的患者OHRQoL可能更好[13]。MHD患者服用的某些藥物會增加牙科就診期間出現并發癥的風險,如酮洛芬或布洛芬可能會增加出血風險；接受HD的患者超過4%患有口角炎,這可能與抗高血壓藥物有關[5]。患者行HD時需要使用抗凝劑進行肝素化,而肝素化與血小板機械性損傷相關,可減少血小板總數,增加患者出血風險[4]。為預防繼發性甲狀旁腺功能亢進及減輕腎性骨病引起的疼痛，MHD患者會攝入大量碳酸鈣等磷結合劑,加上唾液分泌減少,會加快牙結石形成[4]。

2.2.2 口腔健康行為 口腔健康行為主要包括每天堅持早晚刷牙，橫豎結合，每次持續3 min，刷牙水溫以35～37 ℃為宜，定期更換牙刷；進食后漱口；使用牙線或者牙縫刷清潔牙齒鄰面；使用含氟牙膏；定期口腔檢查；每年潔牙1次；發現牙齒缺失及時修復；注意膳食平衡，減少含糖食物的攝入，維護牙周組織健康；提倡戒煙、戒酒和檳榔。良好的口腔健康行為不僅可以預防牙周病，還可以修復牙周病造成的組織損傷、減輕口腔不適和疼痛，從而有效地提高患者的OHRQoL[8]。

2.2.3 基礎疾病和并發癥 牙周炎與糖尿病和慢性腎病之間互為因果關系。當高血糖、腎損傷和牙周炎同時存在時，糖尿病患者的前炎性細胞因子增多、胰島素抵抗加劇，致使糖代謝失衡，造成糖基化末端產物增多而影響口腔菌群分布，進而使牙周微循環發生障礙，導致牙周炎發生，嚴重者出現全身反應[14]。由于MHD患者腎臟合成促紅細胞生成素減少及透析時損失血細胞，患者普遍存在貧血。貧血又增加了出血傾向，故透析患者最常見的口腔表現是黏膜蒼白，也有患者口腔黏膜會出現瘀斑、瘀點和出血[9]。由于鈣磷代謝紊亂，大部分MHD患者晚期會出現腎性骨病，而腎性骨病又會導致牙齒移動、錯咬合、牙髓結石、牙釉質發育不全、骨脫礦、松質骨減少等癥狀，造成口腔疾病[7]。

3 MHD患者口腔健康的防治和護理措施

3.1 運用短視頻進行健康宣教

MHD患者每周需行2～3次血液透析以維持生命，大部分患者會提前0.5～1 h在血透室候診區等候上機。護士在候診區持續播放口腔健康行為的相關視頻，并向患者及家屬推送，幫助患者養成良好的口腔衛生習慣。具體內容包括：刷牙方式、牙膏的選擇、牙線的使用方法、科學食糖、定期口腔檢查及潔牙、窩溝封閉及缺失牙修復方式、假牙的清洗方法等。

3.2 MHD患者口腔疾病防治和護理

通過消除口腔病灶，降低黏膜和牙齦炎癥的程度，可以減少患者感染肺炎、菌血癥及心內膜炎的風險。MHD患者看牙醫時，牙醫和護士應對牙齒、牙周組織和黏膜組織完整性地進行評估，并詢問病史，特別是終末期腎臟疾病的相關基礎疾病、藥物及其劑量、血生化、血常規、血小板計數、凝血功能、抗凝劑使用情況等資料[15]。為防止出血和促進傷口愈合，在患者拔牙和牙周治療前一天應對患者進行無肝素血液透析，清除體內過多毒素[16]。鼓勵患者使用手機拍照記錄口腔狀況的變化，血透室醫護人員應根據患者的口腔問題及牙齦出血情況，及時調整透析方案、抗凝劑及鈣磷結合劑的使用劑量，調整飲食結構，糾正其錯誤的口腔衛生習慣，以實現對患者的個體化護理，促進患者口腔健康。

4 小結與展望

中國大多數MHD患者對口腔健康知識行為的掌握較差，對口腔健康認知不足及重視程度不夠。為了改善MHD患者口腔健康狀況，需要醫學多學科合作與交流，應同時考慮患者身體和心理問題，牙醫、血透室醫生和護士應及時掌握MHD患者的口腔健康狀況，并為患者提供個體化治療及口腔健康知識指導，幫助其養成良好的口腔行為習慣，提升OHRQoL。