SCAD患者血清總膽紅素與疾病嚴重程度的相關性

張龍， 郝明輝， 黎春光， 周瑾

(1.首都醫科大學附屬北京潞河醫院，北京市101199；2.中國人民解放軍第八醫學中心，北京市100089)

血清總膽紅素(serum total bilirubin,STB)是血紅素代謝的最終產物，由于其抗氧化特性，有研究認為增加血清膽紅素水平可降低動脈粥樣硬化風險[1-2]。Syntax評分是一種基于冠狀動脈解剖結構和病變特征的全面的血管造影評分系統[3]，其對主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)的預測價值在臨床研究中已經得到驗證[4]，因此，Syntax評分在復雜性冠狀動脈疾病(coronary artery disease,CAD)的管理中非常重要。而在穩定型CAD(stable CAD,SCAD)患者中相關報道少見，本文分析SCAD患者冠狀動脈疾病嚴重程度與Syntax評分、血清STB之間的關系，評估STB對SCAD患者MACE的預測價值。現報道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選擇本院2014年7月—2018年7月接受冠狀動脈造影的SCAD患者324例。根據冠狀動脈病變嚴重程度(Syntax評分)分為低Syntax組、中Syntax組、高Syntax組；根據STB水平分為高STB組(>13.2 μmol/L)和低STB組(<13.2 μmol/L)。排除標準：急性心肌梗死、不穩定型心絞痛、心肌病、先天性心臟病、充血性心力衰竭；慢性或當前感染、自體免疫疾病、慢性腎病和慢性肝病、有地中海貧血特征；任何可致高膽紅素的系統性疾病；接受手術血管重建術(Syntax評分在以上排除標準疾病中沒有得到驗證)。本研究經本院倫理委員會批準，所有受試者均知情同意。

1.2 STB等指標的測定

清晨抽取患者空腹靜脈血5 mL進行離心以分離血清。采用全自動生化分析儀測定血脂、空腹血糖；采用釩酸氧化法測定血清STB，采用膠乳比濁法測定超敏C反應蛋白(hs-CRP)。

1.3 冠狀動脈造影和Syntax評分

冠狀動脈造影由兩名心內科醫生進行，采用標準Judkins技術，通過定量冠狀動脈造影評估最小管腔直徑、參考直徑和狹窄百分比。從基線診斷血管造影開始，對產生1.5 mm直徑狹窄50%的冠狀動脈病變分別進行評分，使用Syntax評分系統計算總Syntax評分。根據Syntax評分將患者分為低Syntax組(≤10分)、中Syntax組(10～18分)和高Syntax組(>18分)。

1.4 主要不良心血管事件觀察

MACE包括全因死亡、復發性非致死性心肌梗死和復發性經皮冠狀動脈介入治療。隨訪時間為36個月，記錄各組MACE發生情況，隨訪數據由同一醫生通過門診訪談和/或電話所獲得。

1.5 統計方法

2 結 果

2.1 各組臨床資料的比較

患者糖尿病、吸煙、冠狀動脈病變支數占比以及年齡、STB、直接膽紅素(direct bilirubin，DB)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDLC)、腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)在低Syntax組、中Syntax組、高Syntax組3組間差異有顯著性(P<0.05)，其中高Syntax組STB顯著低于其他組(P<0.05；表1)。低STB組Syntax評分高于高STB組，吸煙、多冠狀動脈病變占比高于高STB組，HDLC水平低于高STB組(P<0.05；表1)。

表1 各組臨床資料的比較

2.2 血清STB與Syntax評分的相關性

血清STB水平與Syntax評分呈負相關。Logistic回歸分析結果表明，Syntax評分、吸煙與性別是血清STB的獨立預測因素(表2)。多元線性回歸分析結果表明，血清STB與Syntax評分獨立相關(表3)。

表2 Logistic回歸分析血清STB與其他變量的相關性

表3 多元線性回歸分析中Syntax評分的預測因子

2.3 血清STB與MACE發生的相關性

平均隨訪36個月，高Syntax組1例死亡，中Syntax組1例死亡；低Syntax組無MACE；高Syntax組共24例伴MACE并發，其中1例死亡，2例復發性非致死性心肌梗死，21例進行了PCI后再行手術，高STB組MACE發生率較其他組高。二元Logistic回歸分析表明，STB升高可預測SCAD患者MACE長期預后(表4)。

表4 STB水平、Syntax評分與MACE之間的Logistic回歸分析

3 討 論

Syntax評分是通過冠狀動脈造影計算所得，能夠提供病變嚴重程度和復雜性的各種信息。及時獲取導致冠心病嚴重程度因素(如性別、吸煙、空腹血糖和HDLC)的信息能夠有助于冠狀動脈疾病的治療。本研究表明，與高Syntax組比較，低Syntax組吸煙、糖尿病史、多冠狀動脈病變發生率都明顯更低，而HDLC水平顯著更高。

膽紅素曾被認為是血紅素分解的代謝廢物，現已發現是一種體內有用的抗氧化劑。該反應首先由血紅素加氧酶催化，后者是血紅素分解代謝的限速酶[5]，其代謝物不僅包括已被證明參與血管舒張的一氧化碳，還包括游離亞鐵，其與鐵蛋白和膽綠素結合，進而轉化為膽紅素。在體外生理氧含量下，膽紅素可增加抗氧化活性[6]，這一生物學活性可以預防動脈粥樣硬化[7]。Quinlan等[8]研究表明，低STB與冠心病的高風險有很強的相關性。此外，有研究報道，血清膽紅素水平與動脈粥樣硬化斑塊的發生及嚴重程度顯著相關[9]。本研究發現，STB水平不僅與Syntax評分呈獨立負相關，而且與病變血管數量呈負相關；這表明STB可作為冠狀動脈疾病嚴重程度的一個標志物。

MACE是冠心病患者的嚴重并發癥，可能面臨再次入院的風險，甚至急診PCI。研究發現，在非ST段抬高型心肌梗死患者中，STB水平與高Syntax評分獨立相關[10]。盡管Syntax評分高是全因死亡的一個預測因子，但在STB水平和全因死亡之間沒有發現關聯。另一項研究發現，在接受PCI的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者中，高STB水平與住院期間發生MACE獨立相關，而與長期死亡率沒有關聯[11]。

Baumann等[12]發現，MACE組CRP和STB水平明顯高于非MACE組，而>20.5 μmol/L STB與住院MACE風險升高相關。Celik等[13]研究結果表明，在STEMI和原發性PCI中，高STB與無復流和院內MACE獨立相關。Zhu等[14]研究發現，急性冠狀動脈綜合征組STB明顯低于穩定型心絞痛組和對照組，盡管兩組STB水平均在正常范圍內，血管內超聲數據顯示，STB水平與脂質斑塊百分比、斑塊負擔以及重構指數呈負相關。影響冠狀動脈疾病臨床表現的因素很多，包括動脈粥樣硬化斑塊的穩定性和斑塊的成分。本研究顯示STB水平與Syntax評分呈負相關。從已有報道來看，不同入組對象、不同CAD臨床表現、甚至血紅素加氧酶1酶活性和氧脅迫程度都可能參與STB的作用。

綜上所述，穩定型心絞痛患者STB水平與冠心病嚴重程度獨立相關，STB升高與心血管事件相關，能夠作為SCAD嚴重程度和預后的生物標志物。