2 663株大腸埃希菌的臨床分布及耐藥性分析

熊域皎， 楊建科， 鮑永強， 陳科帆， 袁術生

(樂山市人民醫院 1.感染科，2.檢驗科，3.腎內科，四川省樂山市 614000)

大腸埃希菌是條件致病性革蘭氏陰性桿菌，可引起泌尿系統、腹腔、血液和膽道感染等，在腸桿菌科細菌分離中居首位，隨著廣譜抗菌藥物的應用，其耐藥性越來越嚴重，為臨床治療帶來挑戰[1-2]。本文就本院2017—2020年臨床分離的大腸埃希菌的臨床分布特點和耐藥性進行分析。

1 資料和方法

1.1 菌株來源

分離的2 663株大腸埃希菌來自本院2017年1月1日—2020年12月31日的住院患者的臨床標本，并剔除同一位患者相同部位的重復菌株。

1.2 方法

嚴格按《全國臨床檢驗操作規程》(第三版)對臨床送檢標本進行接種、分離、培養，采用德國Microscan Walk Away 40全自動微生物鑒定藥敏分析儀進行細菌鑒定和藥敏分析。藥敏試驗采用美國臨床實驗室標準化協會推薦的最低抑菌濃度(minimum inhibitory concentration，MIC)法，藥敏實驗結果按美國CLSI 2016年版判斷標準，以大場埃希菌ATCC25922作為藥敏實驗質控菌，由國家衛生部臨床檢驗中心提供。

1.3 統計分析

采用WHONET5.6軟件及SPSS19.0統計軟件進行數據分析及統計，以P<0.05為具有統計學意義。

2 結 果

2.1 大腸埃希菌的分離情況

2017—2020年共分離2 663株大腸埃希菌，其中產超廣譜β-內酰胺酶(extended spectrum beta-lactamases，ESBL)陽性菌株的總檢出率為42.9%(1 142株)。2 663株大腸埃希菌的臨床標本主要來源于尿液(688株；表1)。大腸埃希菌引起感染的臨床科室廣泛，主要分布在胃腸外科(634株；表2)。

表1 大腸埃希菌在各臨床標本中的分布 單位：例(%)

2.2 大腸埃希菌對常用抗菌藥物的耐藥性

大腸埃希菌對氨芐西林的耐藥率最高(83.4%)，其次為復方磺胺甲惡唑(53.4%)，對頭孢菌素類抗菌藥物的耐藥率除頭孢吡肟(37.7%)、頭孢他啶(21.6%)和頭孢西丁(6.5%)外均大于40.0%，對喹諾酮類環丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率分別為42.7%和38.6%。對氨基糖苷類藥物慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星的耐藥率分別為38.8%、26.8%和1.8%。對酶抑制劑氨芐西林/舒巴坦的耐藥率(39.2%)高于哌拉西林/他唑巴坦(2.9%)。耐碳青霉烯類大腸埃希菌的檢出率非常低，厄他培南、亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為1.6%、1.0%和1.0%。未發現對替加環素耐藥的大腸埃希菌。2017—2020年大腸埃希菌對常用抗菌藥物的耐藥率變化不大，其中哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率由2017年的1.8%上升到2020年的4.5%(P=0.004)，氨曲南的耐藥率由2017年的34.9%上升到2020年的40.3%(P=0.038;表3)。

2.3 產ESBL與非產ESBL大腸埃希菌的耐藥性比較

產ESBL和非產ESBL組大腸埃及菌均未檢出替加環素耐藥菌株，產ESBL組大腸埃希菌對除替加環素外的其他受試抗菌藥物的耐藥率均高于非產ESBL組菌株(P<0.05;表4)。

表2 大腸埃希菌在各臨床科室中的分布 單位：例(%)

表3 2017—2020年大腸埃希菌對抗菌藥物的耐藥率及敏感率 單位：%

表4 大腸埃希菌對所測抗菌藥物的耐藥率 單位：%

3 討 論

大腸埃希菌是醫院感染常見病原菌之一，感染部位廣泛，產ESBL的大腸埃希菌和耐碳青酶烯類抗菌藥物大腸埃希菌的檢出率日益增高，耐藥形勢嚴峻[3-5]。近4年監測結果顯示，產ESBL大腸埃希菌4年間檢出率變化不大，總檢出率為42.9%，與2005—2014年CHINET大腸埃希菌耐藥性監測中報道的42.3%相近[6]，但低于2018年報道的60.9%[1]及2015年報道的53.69%[7]，這可能與不同醫院對抗菌藥物的使用所致的地區差異。本研究結果顯示，2 663株大腸埃希菌的標本來源主要為尿液(25.8%)，其次為腹水(21.1%)、膿液(20.8%)、血液(15.7%)及膽汁(6.2%)，跟文獻報道基本一致[2,5]，提示本院大腸埃希菌主要引起泌尿系統感染、腹腔感染、傷口感染、血液感染及膽道感染，與文獻報道基本一致[1,8]。大腸埃希菌在臨床科室分布廣泛，以外科病房為主，胃腸外科(23.8%)最多，其次為肛腸外科(9.7%)、泌尿外科(9.1%)及肝膽外科(7.9%)，可能與本院外科病房患者病情重且復雜，術后接受各種插管(如尿管、胃管、腹腔引流管等)等侵襲性操作有關。

4年總的耐藥性結果分析，大腸埃希菌對氨芐西林的耐藥率最高(83.4%)，其次為復方磺胺甲惡唑(53.4%)，對頭孢西丁及哌拉西林/他唑巴坦敏感性高，大于88%，因此可經驗性選擇頭孢西丁及哌拉西林/他唑巴坦治療大腸埃希菌所致感染，不建議選擇氨芐西林及復方磺胺甲惡唑。大腸埃希菌對β-內酰胺類抗菌藥物耐藥主要表現為產ESBL，且為其主要耐藥機制[9]。本次監測結果顯示大腸埃希菌對頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟總耐藥率為42.9%～47.1%，但產ESBL株，耐藥率均在98.8%及以上，且對第三代頭孢菌素頭孢噻肟(100%)和頭孢曲松(100%)的耐藥率高于第三代頭孢菌素類抗菌藥物頭孢他啶(21.6%)和第四代頭孢菌素類抗菌藥物頭孢吡肟(37.7%)。產ESBL的大腸埃希菌對青霉素類、頭孢菌素類、單環β內酰胺類抗生素、氨基糖苷類和氟喹諾酮類等抗菌藥物的耐藥率均高于非產ESBL菌株，這種多重耐藥可能與產ESBL菌株常攜帶有其他耐藥基因如AmpC酶、氨基糖苷類鈍化酶和喹諾酮類等藥物耐藥基因有關[6]。ESBL能被β-內酰胺酶抑制劑所抑制，產ESBL菌株對氨芐西林/舒巴坦耐藥率高(52.9%)，對哌拉西林/他唑巴坦耐藥率僅為4.7%，提示哌拉西林/他唑巴坦可作為治療產ESBL菌株的經驗用藥，而不建議選擇氨芐西林/舒巴坦，具體還需要根據藥敏結果進行藥物選擇。4年間大腸埃希菌對常用抗菌藥物的耐藥性變化不大，但對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率由2017年的1.8%上升到2020年的4.5%。氟喹諾酮類抗菌藥物在尿液中濃度高，是治療泌尿系統感染重要的一線抗菌藥物，但ESBL菌株對喹若酮類抗菌藥物(大于60%)和頭孢類素抗菌藥物(除頭孢他啶外，大于87%)的耐藥率高，已不能作為產ESBL株所致泌尿系統感染的首選治療藥物。

產ESBL和非產ESBL大腸埃希菌對碳青霉烯類抗菌藥物高度敏感，提示仍是目前治療產ESBL大腸埃希菌感染首選藥物。但在產ESBL菌株中已發現耐碳青霉烯類抗菌藥物菌株(carbapenem resistant enterobacteriaceae，CRE)，研究發現中國耐碳青霉烯類大腸埃希菌的主要耐藥機制為產碳青霉烯酶和外排泵[10]。對于CRE感染，可選擇多粘菌素B、多粘菌素E及替加環素，必要時根據藥敏結果聯合使用抗菌藥物[11]。