老年腦梗死偏癱患者智能運動系統干預措施的最佳證據總結

楊林

老年腦梗死受中樞神經系統損害所致，住院病患超過70%會遺留不同程度下肢等肢體功能障礙，國內流行病學數據顯示腦梗死并發偏癱概率高達30%，表現為肢體溫度過低、上肢痙攣、肩手綜合征等，嚴重影響老年病患生命體征、生活自理及康復狀態[1-2]。Pan[3]指出目前針對老年腦梗死偏癱患者需隨時注重肢體保護，并基于臨床經驗指導準確系統化運動干預。Lee等[4]提及口頭指令、實物演示、手動指導、精確及時的反饋、練習連貫性和重復性等5項協助發展運動最優化訓練。但是多名學者指出自急性期、恢復期至后遺癥期持續軀干、平衡與下肢調控往往需重復繁重訓練，進而降低積極性、主動性。當前伴隨信息技術康復治療新興，機器人與計算機輔助運動功能訓練利用訓練強度量化、過程運動學與力量精準調控，可實現軀體高強度、重復性、任務導向性及交互式，其中以MOTOmed智能運動訓練為典型代表，并逐步擴散至聯合常規康復訓練、針灸等研究[5-6]。但上述研究納入病例數較少、干預步驟、內容、時間均未統一，研究處于初級階段。因此，本研究通過系統全面檢索國內外智能運動系統干預證據，為臨床相關老年腦梗死偏癱患者康復管理提供參考，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

使用關鍵詞組合檢索，中文檢索詞：腦梗死/腦梗死偏癱/老年腦梗死偏癱、智能運動系統/智能運動訓練儀器與設備/運動訓練內容/運動強度和時間、評估和檢查/具體運動智能干預操作等；英文檢索詞：cerebral infarction/cerebral infarction hemiplegia/elderly cerebral infarction hemiplegia，intelligent motor system/intelligent exercise training instruments and equipment/exercise training content/exercise intensity and time， assessment and examination/specific exercise intelligent intervention operation，etc。納 入 標 準：（1） 計 算 機 檢 索 JBI Summary、Web of Science、the Cochrane library、PubMed、NICE、UpToDate、CINAHL、CNKI、中國生物醫學文獻數據庫等相關中英文數據庫及權威網站，查閱關于老年腦梗死偏癱患者智能運動系統干預措施的所有證據；（2）檢索時限為近5年[7-8]。排除標準：（1）除中英文以外語言文獻、研究計劃書或報告書、摘要或無法獲取全文文獻；（2）檢索時限為2016年以前；（3）非老年腦梗死偏癱患者智能運動系統干預措施相關文獻[9]。

1.2 證據質量評價

鑒于本次納入符合主題且高質量文獻類型僅包括：指南評價、病例系列研究、觀察性研究、隨機對照試驗4項類型，分別篩選對應評價標準。其中：（1）指南評價。采用英國《臨床指南研究與評價系統》（AGREEⅡ）系統量表評價，該量表共6個領域，23個條目，加上2個指南整體評價條目。各項條目依照1 ～7分評價，“1分”代表“非常不同意/質量可能最低”，“7分”代表“非常同意/質量可能最高”，最終標準化各領域百分比=（實際得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%。（2）病例系列研究評價。采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心病例系列研究評價標準量表評價，涵蓋10個條目，從病例選擇、疾病或健康問題測評、病例資料呈現等方面評估案例報告質量，條目從“是”“否”“不清楚”及“不適用”方面判別。（3）觀察性研究評價。采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心病例系列研究評價標準對應內容予以評價。（4）隨機對照試驗評價。追溯文獻中所需原始文獻類型，確定系統評價、隨機對照試驗、專家共識、臨床決策和最佳實踐等類別后，根據澳大利亞JBI循證衛生保健中心對應評價標準評估，各量表條目為6 ～13個，選項可取“是/否/不清楚/不適用”判定。同時，本次研究直接引用澳大利亞JBI循證衛生保健中心對應的級別和推薦強度。

1.3 證據質量評價過程

由經系統培訓通過循證護理課程的2名研究人員檢索中英文獻，按照設置標準剔除后深入閱讀文獻標題、摘要、前言及全文，進一步篩選符合文章主題文獻，難以確定適宜本研究文獻可討論或咨詢第三方取得共識。遵循循證證據優先、高質量證據優先、最新發表文獻優先原則，依據預先小組討論制定的“納入文獻一般特征”表格，由2名專業研究人員實施資料提取、交叉核對，內容涵蓋題名、姓名、來源、發表時間、數據庫、被引、下載、分享等。

2 結果

2.1 納入文獻的一般情況

本研究經過2輪篩選最終納入8篇文獻，其中包括：隨機對照試驗3篇，觀察性研究3篇，病例系列研究1篇，指南評價1篇。納入文獻的一般信息見表1。

表1 納入文獻的一般特征

2.2 納入文獻的質量評價結果

（1）指南質量評價結果：本研究共納入1篇指南，各領域標準化百分比及2項綜合評價均≥85%，質量較高，予以納入。（2）病例系列研究質量評價結果：本研究共納入1篇病例系列研究，源于ResearchGate，經過對應方法學質量及結果條目評價均令人滿意，質量較高，予以納入。（3）觀察性研究質量評價結果：本研究共納入3篇觀察性研究，分別源自1篇Europe PMC、2篇CNKI，其中除了1篇CNKI文獻條目5中“是否參考了現有其他文獻并準確標引”評價結果為“不清楚”外，其余評價條目結果均為“是”。（4）隨機對照試驗質量評價結果。本研究納入3篇隨機對照試驗，其中源于NCBI、Pubmed Central中相關追溯原文獻評價結果均為“是”，源于CNKI的1篇文獻質量評價中條目8“隨訪是否完整，如不完整，是否采取措施處理失訪?”的評價結果為“不清楚”，其余均為“是”，綜合評價上述文獻質量均較高或高，予以納入。

2.3 最佳證據總結

本研究采用“JBI證據預分級及證據推薦級別系統”由研究人員獨立完成所納入的證據分級工作，根據證據的可行性、適宜性、臨床意義、有效性確定證據的推薦級別，分為A級推薦（強推薦）、B級推薦（弱推薦），通過對納入證據內容分析、整理，圍繞評估和檢查、智能運動訓練儀器與設備、具體操作、訓練內容及運動強度和時間5個方面形成15條最佳證據，見表2。

表2 老年腦梗死偏癱患者智能運動系統干預的最佳證據總結

3 討論

3.1 評估和檢查

老年腦梗死偏癱患者智能運動系統干預與常規干預措施評估與檢查遵循的理論基本吻合。指南建議用改良后帕金森病評定量表第三部分（UPDRS-Ⅲ）評分檢查老年腦梗死偏癱患者智能訓練前后運動功能，并重視語言、震顫、肌強直、動作遲緩、步態及姿勢異常等指標（證據1）。同時源于NCBI、CNKI的1篇隨機對照試驗與1篇指南評價均統計常見量表涵蓋：FMA、痙攣量表、10 m步行試驗、BBS、Holden步行功能分級量表、日常生活活動功能BI（證據2），評估與檢查過程均需專業研究人員經培訓考核通過熟練掌握后開展。

3.2 智能運動訓練儀器與設備

證據3從現有多樣化智能運動訓練基礎設備及干預過程考慮有效性外，還納入安全性（協助患者與醫護人員把握安全、危險系數）、體驗感（心理、生理需求和精神追求正反饋）、成本-效益3項因素。同時針對系統配置與生物力學傳感器關聯的智能軟件，通過豐富軟件控制界面、力/位混合控制、阻抗控制等項目，以達到智能控制表達訓練用力大小與方向，綜合完成訓練定時定量導向、人性化與舒適度目標（證據4）。從腦卒中偏癱老年群體實際病情出發，充分判定可供選擇智能設備：MRS-FS、MRS-LE、MRS-BE、MRS-RT 4類具體實施場景及優缺點，可有效提升智能運動系統干預策略的針對性、高效性（證據5）。另外，證據5源于李瑩瑩等[12]學者總結，指出不同型號MOTOmed主被動智能訓練儀器在臥床期、坐立期、站立期均有包括被動、發動機助力和主動運動3類運動形式，旨在智能切換下肢被動、助力、主動、抗阻4種訓練模式，多項報道指出其痙攣監控功能顯著。

3.3 具體操作

MO-TOmed智能運動訓練具體操作及內容尚未形成統一標準，但均應由專業康復治療師進行座椅、腳踏板調節，根據系統屏幕提示予以指令發布，開展相關輔助訓練與保護（證據6）。指南設置的系統參數合理設置范圍為15 ～30 r/min的速度，1 ～20 N/m阻力（1 ～6 N/m為低阻力，7 ～12 N/m為中等阻力，13 ～20 N/m為高阻力），并以患者耐受為準（證據7）。此外，國內外學者通過反復實踐均認為訓練期間應按照被動訓練（3 ～4 min）、助力訓練、間歇訓練、主動訓練（5 ～10 min）進行干預，方式及速率根據患者自身肌力調整參數（證據8）。

3.4 訓練內容

通 過 區 分 MRS-FS、MRS-LE、MRS-BE及MRS-RT，分別對應目標為：（1）自身減重、屈曲伸展踝、膝、髖關節；（2）以固定髖關節下肢伸展運動為主；（3）以股骨及以下肢體固定，腰背肌、腹肌及髖肌運動控制訓練為主；（4）以上身姿勢糾正，脊柱盆骨的左右旋轉訓練為主（證據9）。指南歸納得出上述4項設智能化運動系統均主要由rehab（針對每位患者負荷條件設置向心、離心速度、組間休息時間，軟件智能反饋的運動控制訓練）及functional exercises[包括3項多角度、速度控制能力訓練（isometric gate）、姿勢控制能力訓練（controlled position）、目標追蹤的耐力訓練（random explosive）]共兩項訓練內容組成（證據10）。報道還強調了老年腦梗死偏癱患者痙攣防護與緩解重要性，考慮到智能訓練系統設計可完全依靠人力主動訓練或者電機聯合人力的助力訓練，進而實現阻力參數調節，轉速設計首先為1 r/min，再逐步增加到2 r/min，持續 10 min 后在患者耐受下遞減 5 min 等過程設定（證據11、12、13）。Fujita等[8-9]均證實證據14 Motomed viva2型智能訓練系統對患者行抗阻聯合被迫高速度踩踏循環訓練，可有效提升平衡能力。

3.5 運動強度和時間

指南建議運動訓練負荷操控為1 ～4周約5 kg（雙側下肢訓練），5 ～8周約10 kg（患側單獨負重下肢訓練），每件設備用時 15 min，60 min/d。同時搜索國內外多篇文獻共識認為每周1次輔以30 min/次MRS熟悉測試設備訓練及安慰訓練（證據 14、15）。

本研究最終匯總了5個維度15條關于老年腦梗死偏癱患者智能運動系統干預措施的最佳證據。臨床科室應在患者病情允許下盡快落實智能運動系統，以期為改善提升老年腦梗死偏癱患者康復效率與質量提供支持，同時便于為患者提供個性化的康復護理。但此次研究最佳證據描述參考同時，需結合科室管理者及決策者的意愿，充分評估自身所處環境阻礙因素、促進因素、患者的意愿等因素，并確保每條證據的可行性、適宜性，以達到將證據本土化，最終順利應用于臨床。今后研究中，可進行高質量的原始研究，使得上述證據獲得更多實踐、循證支持及規范化標準。