保留自主呼吸麻醉在肺大皰切除術中的應用

蔡東妙 汪海松 徐林梅

肺大皰是指肺泡腔內壓力升高，肺泡壁破裂并相互融合，形成氣囊腔，體積較大或數目較多的肺大皰患者可伴有氣短等臨床癥狀，甚至少數患者會出現咯血和胸痛[1]。由于肺大皰是一種不可逆的肺部病損，目前臨床以手術治療為主，肺大皰切除術作為一種有效的治療手段，在臨床應用廣泛，但術中所使用的麻醉方法是確保患者手術成功的重要環節之一，不同的麻醉方法所取得的效果也會有所差別。靜脈麻醉是將麻醉藥物從靜脈注入，通過血液循環作用于中樞系統，進而產生全身麻醉，該麻醉方式誘導較快，操作簡便，但肌松效果不夠理想[2]。隨著醫療技術的不斷發展，保留自主呼吸麻醉逐漸被應用在肺大皰切除術中，其應用效果相對突出[3-4]。本研究旨在探討保留自主呼吸麻醉在肺大皰切除術患者中的應用效果，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月-2021年3月在廈門大學附屬第一醫院實施肺大皰切除術的84例患者作為研究對象。（1）納入標準：①經X線片檢查確診為肺大皰（肺野內的薄壁空腔內肺紋理稀少或僅有條索狀陰影），并實施肺大皰切除術；②無手術禁忌證。（2）排除標準：①對本研究中使用的麻醉藥物過敏；②存在溝通障礙；③對本研究不配合并中途退出。按照摸球法將患者分為觀察組和對照組，每組42例。其中對照組，男20例，女22例；年齡18 ～56歲，平均（37.36±6.37）歲；體質量指數（BMI） 為 18 ～26 kg/m2， 平 均（22.23±1.33）kg/m2；根據形態與正常肺組織關系分類[5]，Ⅰ型21例，Ⅱ型19例，Ⅲ型2例。觀察組，男22例，女20例；年齡 21 ～60歲，平均（38.51±5.82）歲；BMI 19 ～25 kg/m2，平均（22.36±1.29）kg/m2；根據形態與正常肺組織關系分類，Ⅰ型20例，Ⅱ型21例，Ⅲ型1例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。患者均知情同意本研究，每一項內容已達成書面協議。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組：患者呈健側臥位，實施靜脈麻醉，先進行麻醉誘導，靶控輸注鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司；國藥準字H20030197）注射0.4 μg/kg及丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫藥有限公司；國藥準字J20170305）注射1.5 mg/kg。當腦電雙頻指數（BIS）數值＜45時，注射苯磺順阿曲庫銨（南京健友生化制藥股份有限公司；國藥準字H20203700）0.15 mg/kg，BIS 監 測 約 5 min 后 進 行氣管插管，設定麻醉劑潮氣量、呼吸比等，將BIS數值調整至40 ～60并保持，再進行維持麻醉[持續泵注鹽酸右美托咪啶注射液（四川國瑞藥業有限責任公司；國藥準字 H20110097）0.4 μg/（kg·h）]。然后常規消毒后，在腋中線第6肋間做一個約2 cm切口，插入套管，置入胸腔鏡。在胸腔鏡引導下，在腋前線和腋后線各做一個約1.5 cm切口，插入套管，置入內鏡操作器械。用1%鹽酸利多卡因注射液（神威藥業集團有限公司；國藥準字H13021491）2 ml從皮膚-皮下組織-肋間組織-肋間神經-壁層胸膜，逐一浸潤麻醉，先經胸腔鏡全面檢查肺表面，暴露胸腔后，在肺表面噴灑2%鹽酸利多卡因注射液5 ml，利用肺抓鉗夾住大皰，在胸腔鏡監視下，距肺大皰基底約1.0 cm的正常肺組織處使用內鏡縫合切割器切除肺大皰。完整切除并確認無誤后，放置引流管。

觀察組：患者呈健側臥位，實施保留自主呼吸麻醉，先進行麻醉誘導，靶控輸注鹽酸瑞芬太尼 0.4 μg/（kg·min）及丙泊酚 1.5 mg/（kg·h），當BIS數值＜45時，置入喉罩，并保持BIS數值在40 ～60，再進行麻醉維持[持續泵注鹽酸右美托咪啶注射液0.4 μg/（kg·h）]。手術操作同對照組。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組各臨床指標：主要包括手術時間、引流量、蘇醒時間、進食時間及術后住院時間。（2）比較兩組手術前與手術后1 h血氣指標：采用血氣分析儀（上海三崴醫療設備有限公司；國械注進20162403126）檢測動脈血氧分壓（PaO2）水平及動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）水平。正常值參考范圍：PaCO2為 35 ～45 mmHg；PaO2為 80 ～100 mmHg。（3）比較兩組不良反應發生率：統計休克、聲嘶、咽部不適等不良反應發生情況。（4）補充兩組臨床效果：術后3個月患者臨床癥狀明顯緩解，經X線片檢查肺泡腔內基本無異常為顯效；治療后患者臨床癥狀有所減輕，經X線片檢查肺泡腔內無明顯異常為有效；治療后患者臨床癥狀無減輕甚至加重，經X線片檢查肺泡腔內無明顯變化為無效。總有效=顯效+有效。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0統計學軟件分析，其中臨床指標和血氣指標等計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，不良反應發生率及臨床療效等計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標對比

觀察組手術時間、術后住院時間短于對照組，引流量少于對照組，蘇醒時間、進食時間早于對照組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組臨床指標對比（±s）

表1 兩組臨床指標對比（±s）

組別 手術時間（min） 引流量（ml） 蘇醒時間（min） 進食時間（h） 術后住院時間（d）對照組（n=42） 38.27±9.56 226.74±55.42 21.24±5.25 7.89±2.96 6.94±1.17觀察組（n=42） 33.56±8.02 203.27±49.51 17.14±4.87 5.17±2.23 5.26±1.21 t值 2.446 2.047 3.711 4.756 6.469 P值 0.017 0.044 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組手術前后血氣指標對比

術前，兩組PaO2、PaO2對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后 1 h，觀察組 PaO2水平比對照組高，PaCO2水平比對照組低（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術前后血氣指標對比[mmHg，（±s）]

表2 兩組手術前后血氣指標對比[mmHg，（±s）]

術前 術后1 h 術前 術后1 h對照組（n=42） 69.27±7.04 82.25±7.26 61.62±12.86 44.78±7.39觀察組（n=42） 69.83±7.09 85.76±7.18 62.11±12.98 40.52±7.21 t值 0.363 2.228 0.174 2.674 P值 0.717 0.029 0.862 0.009組別 PaO2PaCO2

2.3 兩組不良反應發生率對比

觀察組不良反應發生率比對照組低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不良反應發生率對比

2.4 兩組臨床療效對比

觀察組總有效率為95.24%，比對照組的80.95% 高（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組臨床療效對比

3 討論

臨床認為肺大皰的基本病因在于肺部基礎疾病，特別是支氣管發生病變后，由于水腫、狹窄等原因造成部分管腔阻塞，導致空氣進入肺泡后不能正常排出，引起肺泡腔內壓力升高[6-7]。一旦發生破裂，患者可發生氣胸、繼發感染等并發癥，不僅會加重患者生理上的痛苦，甚至還會威脅患者的生命健康。肺大皰切除術中常用的靜脈麻醉方法雖具有誘導迅速、操作方便等優勢，但在臨床實際應用中發現其易導致患者咽喉部損傷，可控制性也較差，影響患者的治療效果[8-10]。而保留自主呼吸麻醉不僅更符合快速康復的理念，而且在臨床實際應用中也發現其更能減少患者體內各個臟器的損傷，且優勢諸多，可進一步加速患者康復進程。

本研究結果顯示，觀察組手術時間、術后住院時間短于對照組，引流量少于對照組，蘇醒時間、進食時間早于對照組（P＜0.05）；術后1 h觀察組PaO2水平比對照組高，PaCO2水平比對照組低（P＜0.05）。提示相對于在肺大皰切除術中應用靜脈麻醉，使用保留自主呼吸麻醉可促進患者快速恢復，改善其血氣水平。主要原因在于保留自主呼吸麻醉過程中以保留自主呼吸為主，在確保自主呼吸的基礎上，不僅能充分暴露患者的手術視野，加快手術進程，還能充分保護患者健側肺組織，進而保護患者的肺功能，進一步提升術后PaO2水平，降低PaCO2水平，改善血氣指標，加快患者蘇醒時間和進食時間，有助于縮短住院時間。本研究結果中，觀察組不良反應發生率比對照組低（P＜0.05），提示保留自主呼吸麻醉安全性相對較高。分析原因：在麻醉過程中無須輸注苯磺順阿曲庫銨等肌松類藥物，可避免增加氣道分泌物和機體炎癥反應，喉罩也無須進入患者氣管，對患者氣道及咽喉部刺激較小，可有效減輕咽喉部和聲帶損傷，結合噴灑鹽酸利多卡因注射液實現肺表面麻醉，能有效抑制咳嗽反射等，防止發生肺損傷，降低呼吸系統不良反應發生風險，從而提高手術安全性[11-12]。此外保留自主呼吸麻醉對患者圍術期心率、呼吸頻率等生命體征基本無影響，能確保患者在手術過程中維持各項生命體征平穩，進而增強手術治療效果。

綜上所述，肺大皰切除術患者經保留自主呼吸麻醉方案進行麻醉，應用效果顯著，既能減少患者的住院時間，加快康復，減少痛苦，又能確保其安全性，且遠期預后也相對良好，具有積極的臨床應用價值。