關節(jié)鏡下前十字韌帶重建術后膝關節(jié)軸移與關節(jié)功能的關系

黃榆順 李恩超 薛梓堯 程飚

前十字韌帶（ACL）的功能是限制脛骨向前過度移位，是膝關節(jié)主要的穩(wěn)定構造。ACL撕裂后不但會導致明顯膝關節(jié)不穩(wěn)，還會影響患者的日?；顒雍瓦\動，進一步造成關節(jié)內結構損傷[1]。ACL重建術是一種在關節(jié)鏡下進行的微創(chuàng)手術，在ACL撕裂患者的臨床治療中起到了非常重要的作用[2]。但部分患者ACL重建術后會發(fā)生膝關節(jié)旋轉穩(wěn)定性減弱或喪失，出現(xiàn)膝關節(jié)軸移現(xiàn)象，會導致遠期膝關節(jié)骨性炎的發(fā)生風險增高[3]。膝關節(jié)軸移試驗（PST）是評估膝關節(jié)旋轉穩(wěn)定性敏感度、特異度最高的方法，膝關節(jié)軸移分度與關節(jié)旋轉穩(wěn)定性、骨關節(jié)炎進展均存在相關性[4]。而目前關于ACL重建術后膝關節(jié)軸移與關節(jié)早期恢復相關性的研究報道并不多見，本文對此進行了探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2018年9月昆山宗仁卿紀念醫(yī)院行關節(jié)鏡下ACL重建術的80例ACL撕裂患者。納入標準：符合ACL撕裂的臨床診斷，經影像學及關節(jié)鏡檢查確診，均為單側ACL撕裂；年齡≥18歲；具備ACL重建術指征，均行自體腘繩肌肌腱ACL重建術；臨床資料及隨訪資料完整；依從性較好。排除標準：合并膝關節(jié)其他部位損傷；合并膝關節(jié)退行性疾病、膝關節(jié)骨性關節(jié)炎等；既往膝關節(jié)手術史或韌帶損傷史；精神異?；蛞庾R障礙；孕婦及哺乳期女性。其中男46例，女34例；年齡18 ～55 歲，平均（28.33±5.17）歲；BMI 17 ～32 kg/m2，平均（24.58±3.19）kg/m2；受傷至手術時間：1 ～12 d，平均（5.27±1.60）d。本研究經過醫(yī)學倫理審查，患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

所有患者行關節(jié)鏡下自體腘繩肌腱ACL重建術。（1）關節(jié)鏡置入及檢查：從膝關節(jié)前外側入路切開皮膚1 ～2 cm，用套管帶鈍頭穿刺進入關節(jié)腔，拔出鈍頭針芯，灌注0.9%生理鹽水溶液擴張關節(jié)腔，插入關節(jié)鏡，按順序探查膝關節(jié)各部位損傷情況。（2）腘繩肌肌腱的獲取：在脛骨結節(jié)內側做75 px切口，用小直角鉗和組織剪分離半腱肌或股薄肌肌腱附著點，套入取腱器，邊推邊旋轉取出半腱肌腱或股薄肌腱，將取下肌腱在肌腱制作臺上按需要編織成合適的長度（直徑 ＞8 mm，長度約 200 px）。（3）建立脛骨隧道：用脛骨定位器在關節(jié)鏡下對準前交叉韌帶脛骨下止點，脛骨隧道的開口點應當位于脛骨嵴與脛骨內緣的中點處。從脛骨結節(jié)內側45°角用電鉆鉆入2.5 mm克氏針，選用與移植肌腱脛骨端直徑匹配的空心鉆沿克氏針擴大脛骨隧道。（4）建立股骨隧道：屈膝90°，通過脛骨隧道置入股骨定位器，尖部對準股骨外髁后側皮質，屈膝110°。鉆入直徑4 mm克氏針，穿透股骨外髁，撤除定位器，用與移植肌腱股骨端相匹配的空心鉆擴大股骨隧道3 ～4 cm深。（5）移植物的植入和固定：測量肌腱脛骨端和股骨端的直徑，用帶尾孔導針自脛骨隧道將移植肌腱拉入關節(jié)，股骨端至少需2.125 px位于骨道內，股骨端縫線穿過紐扣鋼板固定于股骨外髁皮質上，脛骨端以生物可吸收界面釘固定于脛骨前面皮質上。（6）縫合、包扎：檢查重建韌帶的張力和膝關節(jié)活動度，沖洗關節(jié)腔，縫合皮膚切口，彈力繃帶加壓包扎。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）膝關節(jié)軸移分度：于術后6、12、36個月進行PST試驗，操作方法如下：患者仰臥位，雙下肢伸直。檢查者位于患側，用檢查者自己的手臂夾緊患者的患側踝關節(jié)，雙手扶小腿施以軸向負荷和外翻應力，逐漸屈曲膝關節(jié)。根據PST試驗結果進行分級，0級：正常，屈膝過程沒有出現(xiàn)復位或膝關節(jié)錯動；Ⅰ級：屈膝過程中出現(xiàn)滑動復位；Ⅱ級：屈膝過程中能感覺到脛骨跳動復位；Ⅲ級：在屈膝過程中出現(xiàn)一過性的交鎖，然后突然復位，有時需要檢查者手動輔助脛骨才能復位。參考既往文獻[5]報道的標準，分為低度軸移（0級、Ⅰ級）與高度軸移（Ⅱ級、Ⅲ級）。所有PST試驗均由同一醫(yī)生獨立完成。（2）膝關節(jié)功能：于術后6、12、36個月進行膝關節(jié)功能檢測。Lysholm膝關節(jié)功能評分，0 ～100分，評分越高表示膝關節(jié)功能越好；國際文獻膝關節(jié)委員會膝關節(jié)評估表（IKDC）評分，0 ～100分，評分越高表示膝關節(jié)功能越好。（3）膝關節(jié)活動度：采用KT-1000型關節(jié)測量儀進行檢測，患者仰臥位，調整大腿支持平臺，將被檢查者大腿放在支撐平臺上并被動屈膝30°，雙側足跟放置在足部支撐平臺上，維持小腿輕度外旋（15°），放置關節(jié)測量儀并用綁帶固定，確保測量儀關節(jié)標記線對準膝關節(jié)關節(jié)線。記錄不同大小向前拉力情況下患側和健側脛骨相對股骨的移位距離，即KT-1000側-側差值，取平均值，用于評估膝關節(jié)前后向穩(wěn)定，KT-1000側-側差值越大表示膝關節(jié)穩(wěn)定性越差。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 80例患者膝關節(jié)軸移分度

術后12、36個月膝關節(jié)軸移分度明顯優(yōu)于術后6個月（P＜0.05），術后36個月膝關節(jié)軸移分度明顯優(yōu)于術后12個月（P＜0.05），見表1。

表1 80例患者不同時間膝關節(jié)軸移分度比較[例（%）]

2.2 80例患者膝關節(jié)功能及活動度

與術后6個月比較，術后12、36個月患者Lysholm、IKDC評 分 均 較 高（P＜0.05），KT-1000側-側差值均低（P＜0.05）；與術后12個月比較，術后36個月患者Lysholm、IKDC評分均高（P＜0.05），KT-1000側-側差值均低（P＜0.05），見表2。

表2 80例患者不同時間膝關節(jié)功能及活動度比較（±s）

表2 80例患者不同時間膝關節(jié)功能及活動度比較（±s）

*與術后6個月比較，P＜0.05；#與術后12個月比較，P＜0.05。

KT-1000側-側差值（mm）時間 Lysholm評分（分）IKDC評分（分）術后6個月 78.25±4.36 80.55±6.20 5.64±1.78術后 12個月 85.39±5.17* 86.26±5.54* 3.51±0.64*術后 36 個月 90.39±2.38*# 91.58±2.16*# 1.38±0.33*#

2.3 不同軸移分度患者膝關節(jié)功能及活動度比較

術后6、12、36個月，高度軸移患者的Lysholm、IKDC評分均明顯低于低度軸移患者（P＜0.05），KT-1000側-側差值均明顯高于低度軸移患者（P＜0.05），見表3。

表3 不同軸移分度患者膝關節(jié)功能及活動度比較

2.4 膝關節(jié)軸移分度與Lysholm、IKDC評分及KT-1000側-側差值的相關性

膝關節(jié)軸移分度與Lysholm、IKDC評分呈明顯負相關（P＜0.05）；膝關節(jié)軸移分度與KT-1000側-側差值呈明顯正相關（P＜0.05），見表4。

表4 膝關節(jié)軸移分度與Lysholm、IKDC評分及KT-1000側-側差值的相關性

3 討論

由于ACL獨特的形態(tài)與功能，脛骨過度的前后移位、膝關節(jié)過度的內外旋，和膝關節(jié)過度的屈伸運動時，都可能在韌帶起止點或是韌帶的本身發(fā)生撕裂和斷裂，ACL重建術是首選治療手段[6]。但膝關節(jié)穩(wěn)定性降低在ACL重建術后很常見，PST試驗可表現(xiàn)陽性，即膝關節(jié)軸移現(xiàn)象。軸移是模擬脛骨由前向半脫位到復位的一個復雜、多維過程，主要包括外側脛骨平臺前向半脫位后復位（位移）、脛骨相對于股骨的旋轉（位移）兩個方面[7]。以往有研究證實，PST陽性患者的脛骨平臺向外側間室的前移程度大于向內側間室前移，且脛骨平臺向外側前移程度與膝關節(jié)軸移分度存在密切關系[8]。根據PST試驗結果，可以將軸移分為0級、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級，根據國外文獻[9]將0級、Ⅰ級軸移定義為低度軸移，Ⅱ級、Ⅲ級軸移定義為高度軸移。這對于探討ACL重建術后不同膝關節(jié)軸移分度患者關節(jié)功能、穩(wěn)定性及預后是否存在差異具有重要的臨床實踐意義。

本研究中，80例患者在ACL重建術術后6、12、36個月，低度軸移分別為17、36、71例，高度軸移分別為63、44、9例，術后12、36個月膝關節(jié)軸移分度明顯優(yōu)于術后6個月（P＜0.05），術后36個月膝關節(jié)軸移分度明顯優(yōu)于術后12個月（P＜0.05），隨著術后時間的推移，膝關節(jié)軸移分度情況逐漸改善，與王亞雄等[10]的研究報道相一致。Lysholm評分是評價膝關節(jié)功能的有效指標，其可靠性及敏感性已經得到證實，Lysholm評分低于70分表示關節(jié)功能受損明顯。IKDC評分是國際上公認用于評估ACL損傷的有效性、敏感性比較高的指標，可以用于評估各種條件下的膝關節(jié)功能，評分與關節(jié)功能呈正相關。KT-1000檢測是評估膝關節(jié)穩(wěn)定性的有效方法，KT-1000側-側差值表示膝關節(jié)脛骨前移度范圍，差值越大表示穩(wěn)定性越差，不利于膝關節(jié)功能的恢復。趙立連等[11]對患者行自體腘繩肌腱ACL重建術，末次隨訪時的Lysholm、IKDC評分和KT-1000側-側差值均較術前明顯改善，提示ACL重建術能夠有效改善ACL損傷患者的膝關節(jié)功能。孫江森[12]的研究發(fā)現(xiàn)，損傷到ACL重建術時間≤3周患者術后的Lysholm評分及IKDC評分均明顯高于損傷到ACL重建術時間＞3周患者，提示不同手術時機會影響ACL重建術膝關節(jié)功能恢復。

但是目前關于ACL重建術后膝關節(jié)低度軸移患者的關節(jié)功能是否優(yōu)于高度軸移患者，相關研究報道并不多見。本研究對此進行了探討，發(fā)現(xiàn)與術后6個月比較，術后12、36個月患者Lysholm、IKDC評分均較高（P＜0.05），KT-1000側-側差值均低（P＜0.05）；與術后12個月比較，術后36個月患者Lysholm、IKDC評分均高（P＜0.05），KT-1000側-側差值均低（P＜0.05），提示隨著時間推移，ACL重建術后患者的膝關節(jié)功能逐漸恢復；術后6、12、36個月，高度軸移患者的Lysholm、IKDC評分均明顯低于低度軸移患者（P＜0.05），KT-1000側-側差值均明顯高于低度軸移患者（P＜0.05），提示ACL重建術后高度軸移患者的膝關節(jié)功能恢復差于低度軸移患者。以往研究顯示，影響膝關節(jié)軸移的因素較多，外側半月板、前外側韌帶等損傷可能是ACL重建術后繼發(fā)損傷，軸移分度增加，關節(jié)功能恢復減慢的原因[13]。研究表明，脛骨外側間室前移6 ～7 mm為Ⅰ級軸移；移位達到15 mm為Ⅱ級軸移；移位20 ～25 mm為Ⅲ度軸移，可見脛骨外側間室前移程度越大，軸移分度越高，提示關節(jié)穩(wěn)定性越差，導致膝關節(jié)功能恢復受阻[14]。

綜上所述，ACL重建術后低度軸移患者的膝關節(jié)關節(jié)功能明顯優(yōu)于高度軸移患者，膝關節(jié)軸移分度與關節(jié)功能存在明顯相關性。今后筆者將延長隨訪時間，同時探討ACL重建術后膝關節(jié)高度軸移的危險因素，為臨床提供更加科學的依據。