關(guān)節(jié)鏡下前十字韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)軸移與關(guān)節(jié)功能的關(guān)系

黃榆順 李恩超 薛梓堯 程飚

前十字韌帶（ACL）的功能是限制脛骨向前過(guò)度移位，是膝關(guān)節(jié)主要的穩(wěn)定構(gòu)造。ACL撕裂后不但會(huì)導(dǎo)致明顯膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，還會(huì)影響患者的日常活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)，進(jìn)一步造成關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷[1]。ACL重建術(shù)是一種在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行的微創(chuàng)手術(shù)，在ACL撕裂患者的臨床治療中起到了非常重要的作用[2]。但部分患者ACL重建術(shù)后會(huì)發(fā)生膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性減弱或喪失，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)軸移現(xiàn)象，會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)骨性炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高[3]。膝關(guān)節(jié)軸移試驗(yàn)（PST）是評(píng)估膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性敏感度、特異度最高的方法，膝關(guān)節(jié)軸移分度與關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性、骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展均存在相關(guān)性[4]。而目前關(guān)于ACL重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)軸移與關(guān)節(jié)早期恢復(fù)相關(guān)性的研究報(bào)道并不多見(jiàn)，本文對(duì)此進(jìn)行了探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2018年9月昆山宗仁卿紀(jì)念醫(yī)院行關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)的80例ACL撕裂患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ACL撕裂的臨床診斷，經(jīng)影像學(xué)及關(guān)節(jié)鏡檢查確診，均為單側(cè)ACL撕裂；年齡≥18歲；具備ACL重建術(shù)指征，均行自體腘繩肌肌腱ACL重建術(shù)；臨床資料及隨訪資料完整；依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并膝關(guān)節(jié)其他部位損傷；合并膝關(guān)節(jié)退行性疾病、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等；既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史或韌帶損傷史；精神異常或意識(shí)障礙；孕婦及哺乳期女性。其中男46例，女34例；年齡18 ～55 歲，平均（28.33±5.17）歲；BMI 17 ～32 kg/m2，平均（24.58±3.19）kg/m2；受傷至手術(shù)時(shí)間：1 ～12 d，平均（5.27±1.60）d。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)倫理審查，患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

所有患者行關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱ACL重建術(shù)。（1）關(guān)節(jié)鏡置入及檢查：從膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路切開皮膚1 ～2 cm，用套管帶鈍頭穿刺進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，拔出鈍頭針芯，灌注0.9%生理鹽水溶液擴(kuò)張關(guān)節(jié)腔，插入關(guān)節(jié)鏡，按順序探查膝關(guān)節(jié)各部位損傷情況。（2）腘繩肌肌腱的獲取：在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)做75 px切口，用小直角鉗和組織剪分離半腱肌或股薄肌肌腱附著點(diǎn)，套入取腱器，邊推邊旋轉(zhuǎn)取出半腱肌腱或股薄肌腱，將取下肌腱在肌腱制作臺(tái)上按需要編織成合適的長(zhǎng)度（直徑 ＞8 mm，長(zhǎng)度約 200 px）。（3）建立脛骨隧道：用脛骨定位器在關(guān)節(jié)鏡下對(duì)準(zhǔn)前交叉韌帶脛骨下止點(diǎn)，脛骨隧道的開口點(diǎn)應(yīng)當(dāng)位于脛骨嵴與脛骨內(nèi)緣的中點(diǎn)處。從脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)45°角用電鉆鉆入2.5 mm克氏針，選用與移植肌腱脛骨端直徑匹配的空心鉆沿克氏針擴(kuò)大脛骨隧道。（4）建立股骨隧道：屈膝90°，通過(guò)脛骨隧道置入股骨定位器，尖部對(duì)準(zhǔn)股骨外髁后側(cè)皮質(zhì)，屈膝110°。鉆入直徑4 mm克氏針，穿透股骨外髁，撤除定位器，用與移植肌腱股骨端相匹配的空心鉆擴(kuò)大股骨隧道3 ～4 cm深。（5）移植物的植入和固定：測(cè)量肌腱脛骨端和股骨端的直徑，用帶尾孔導(dǎo)針自脛骨隧道將移植肌腱拉入關(guān)節(jié)，股骨端至少需2.125 px位于骨道內(nèi)，股骨端縫線穿過(guò)紐扣鋼板固定于股骨外髁皮質(zhì)上，脛骨端以生物可吸收界面釘固定于脛骨前面皮質(zhì)上。（6）縫合、包扎：檢查重建韌帶的張力和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，沖洗關(guān)節(jié)腔，縫合皮膚切口，彈力繃帶加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）膝關(guān)節(jié)軸移分度：于術(shù)后6、12、36個(gè)月進(jìn)行PST試驗(yàn)，操作方法如下：患者仰臥位，雙下肢伸直。檢查者位于患側(cè)，用檢查者自己的手臂夾緊患者的患側(cè)踝關(guān)節(jié)，雙手扶小腿施以軸向負(fù)荷和外翻應(yīng)力，逐漸屈曲膝關(guān)節(jié)。根據(jù)PST試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分級(jí)，0級(jí)：正常，屈膝過(guò)程沒(méi)有出現(xiàn)復(fù)位或膝關(guān)節(jié)錯(cuò)動(dòng)；Ⅰ級(jí)：屈膝過(guò)程中出現(xiàn)滑動(dòng)復(fù)位；Ⅱ級(jí)：屈膝過(guò)程中能感覺(jué)到脛骨跳動(dòng)復(fù)位；Ⅲ級(jí)：在屈膝過(guò)程中出現(xiàn)一過(guò)性的交鎖，然后突然復(fù)位，有時(shí)需要檢查者手動(dòng)輔助脛骨才能復(fù)位。參考既往文獻(xiàn)[5]報(bào)道的標(biāo)準(zhǔn)，分為低度軸移（0級(jí)、Ⅰ級(jí)）與高度軸移（Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)）。所有PST試驗(yàn)均由同一醫(yī)生獨(dú)立完成。（2）膝關(guān)節(jié)功能：于術(shù)后6、12、36個(gè)月進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能檢測(cè)。Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，0 ～100分，評(píng)分越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好；國(guó)際文獻(xiàn)膝關(guān)節(jié)委員會(huì)膝關(guān)節(jié)評(píng)估表（IKDC）評(píng)分，0 ～100分，評(píng)分越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好。（3）膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：采用KT-1000型關(guān)節(jié)測(cè)量?jī)x進(jìn)行檢測(cè)，患者仰臥位，調(diào)整大腿支持平臺(tái)，將被檢查者大腿放在支撐平臺(tái)上并被動(dòng)屈膝30°，雙側(cè)足跟放置在足部支撐平臺(tái)上，維持小腿輕度外旋（15°），放置關(guān)節(jié)測(cè)量?jī)x并用綁帶固定，確保測(cè)量?jī)x關(guān)節(jié)標(biāo)記線對(duì)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)線。記錄不同大小向前拉力情況下患側(cè)和健側(cè)脛骨相對(duì)股骨的移位距離，即KT-1000側(cè)-側(cè)差值，取平均值，用于評(píng)估膝關(guān)節(jié)前后向穩(wěn)定，KT-1000側(cè)-側(cè)差值越大表示膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 80例患者膝關(guān)節(jié)軸移分度

術(shù)后12、36個(gè)月膝關(guān)節(jié)軸移分度明顯優(yōu)于術(shù)后6個(gè)月（P＜0.05），術(shù)后36個(gè)月膝關(guān)節(jié)軸移分度明顯優(yōu)于術(shù)后12個(gè)月（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 80例患者不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)軸移分度比較[例（%）]

2.2 80例患者膝關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度

與術(shù)后6個(gè)月比較，術(shù)后12、36個(gè)月患者Lysholm、IKDC評(píng) 分 均 較 高（P＜0.05），KT-1000側(cè)-側(cè)差值均低（P＜0.05）；與術(shù)后12個(gè)月比較，術(shù)后36個(gè)月患者Lysholm、IKDC評(píng)分均高（P＜0.05），KT-1000側(cè)-側(cè)差值均低（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 80例患者不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度比較（±s）

表2 80例患者不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度比較（±s）

*與術(shù)后6個(gè)月比較，P＜0.05；#與術(shù)后12個(gè)月比較，P＜0.05。

KT-1000側(cè)-側(cè)差值（mm）時(shí)間 Lysholm評(píng)分（分）IKDC評(píng)分（分）術(shù)后6個(gè)月 78.25±4.36 80.55±6.20 5.64±1.78術(shù)后 12個(gè)月 85.39±5.17* 86.26±5.54* 3.51±0.64*術(shù)后 36 個(gè)月 90.39±2.38*# 91.58±2.16*# 1.38±0.33*#

2.3 不同軸移分度患者膝關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度比較

術(shù)后6、12、36個(gè)月，高度軸移患者的Lysholm、IKDC評(píng)分均明顯低于低度軸移患者（P＜0.05），KT-1000側(cè)-側(cè)差值均明顯高于低度軸移患者（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 不同軸移分度患者膝關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度比較

2.4 膝關(guān)節(jié)軸移分度與Lysholm、IKDC評(píng)分及KT-1000側(cè)-側(cè)差值的相關(guān)性

膝關(guān)節(jié)軸移分度與Lysholm、IKDC評(píng)分呈明顯負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；膝關(guān)節(jié)軸移分度與KT-1000側(cè)-側(cè)差值呈明顯正相關(guān)（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 膝關(guān)節(jié)軸移分度與Lysholm、IKDC評(píng)分及KT-1000側(cè)-側(cè)差值的相關(guān)性

3 討論

由于ACL獨(dú)特的形態(tài)與功能，脛骨過(guò)度的前后移位、膝關(guān)節(jié)過(guò)度的內(nèi)外旋，和膝關(guān)節(jié)過(guò)度的屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，都可能在韌帶起止點(diǎn)或是韌帶的本身發(fā)生撕裂和斷裂，ACL重建術(shù)是首選治療手段[6]。但膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低在ACL重建術(shù)后很常見(jiàn)，PST試驗(yàn)可表現(xiàn)陽(yáng)性，即膝關(guān)節(jié)軸移現(xiàn)象。軸移是模擬脛骨由前向半脫位到復(fù)位的一個(gè)復(fù)雜、多維過(guò)程，主要包括外側(cè)脛骨平臺(tái)前向半脫位后復(fù)位（位移）、脛骨相對(duì)于股骨的旋轉(zhuǎn)（位移）兩個(gè)方面[7]。以往有研究證實(shí)，PST陽(yáng)性患者的脛骨平臺(tái)向外側(cè)間室的前移程度大于向內(nèi)側(cè)間室前移，且脛骨平臺(tái)向外側(cè)前移程度與膝關(guān)節(jié)軸移分度存在密切關(guān)系[8]。根據(jù)PST試驗(yàn)結(jié)果，可以將軸移分為0級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)，根據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)[9]將0級(jí)、Ⅰ級(jí)軸移定義為低度軸移，Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)軸移定義為高度軸移。這對(duì)于探討ACL重建術(shù)后不同膝關(guān)節(jié)軸移分度患者關(guān)節(jié)功能、穩(wěn)定性及預(yù)后是否存在差異具有重要的臨床實(shí)踐意義。

本研究中，80例患者在ACL重建術(shù)術(shù)后6、12、36個(gè)月，低度軸移分別為17、36、71例，高度軸移分別為63、44、9例，術(shù)后12、36個(gè)月膝關(guān)節(jié)軸移分度明顯優(yōu)于術(shù)后6個(gè)月（P＜0.05），術(shù)后36個(gè)月膝關(guān)節(jié)軸移分度明顯優(yōu)于術(shù)后12個(gè)月（P＜0.05），隨著術(shù)后時(shí)間的推移，膝關(guān)節(jié)軸移分度情況逐漸改善，與王亞雄等[10]的研究報(bào)道相一致。Lysholm評(píng)分是評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能的有效指標(biāo)，其可靠性及敏感性已經(jīng)得到證實(shí)，Lysholm評(píng)分低于70分表示關(guān)節(jié)功能受損明顯。IKDC評(píng)分是國(guó)際上公認(rèn)用于評(píng)估ACL損傷的有效性、敏感性比較高的指標(biāo)，可以用于評(píng)估各種條件下的膝關(guān)節(jié)功能，評(píng)分與關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)。KT-1000檢測(cè)是評(píng)估膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的有效方法，KT-1000側(cè)-側(cè)差值表示膝關(guān)節(jié)脛骨前移度范圍，差值越大表示穩(wěn)定性越差，不利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。趙立連等[11]對(duì)患者行自體腘繩肌腱ACL重建術(shù)，末次隨訪時(shí)的Lysholm、IKDC評(píng)分和KT-1000側(cè)-側(cè)差值均較術(shù)前明顯改善，提示ACL重建術(shù)能夠有效改善ACL損傷患者的膝關(guān)節(jié)功能。孫江森[12]的研究發(fā)現(xiàn)，損傷到ACL重建術(shù)時(shí)間≤3周患者術(shù)后的Lysholm評(píng)分及IKDC評(píng)分均明顯高于損傷到ACL重建術(shù)時(shí)間＞3周患者，提示不同手術(shù)時(shí)機(jī)會(huì)影響ACL重建術(shù)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

但是目前關(guān)于ACL重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)低度軸移患者的關(guān)節(jié)功能是否優(yōu)于高度軸移患者，相關(guān)研究報(bào)道并不多見(jiàn)。本研究對(duì)此進(jìn)行了探討，發(fā)現(xiàn)與術(shù)后6個(gè)月比較，術(shù)后12、36個(gè)月患者Lysholm、IKDC評(píng)分均較高（P＜0.05），KT-1000側(cè)-側(cè)差值均低（P＜0.05）；與術(shù)后12個(gè)月比較，術(shù)后36個(gè)月患者Lysholm、IKDC評(píng)分均高（P＜0.05），KT-1000側(cè)-側(cè)差值均低（P＜0.05），提示隨著時(shí)間推移，ACL重建術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)功能逐漸恢復(fù)；術(shù)后6、12、36個(gè)月，高度軸移患者的Lysholm、IKDC評(píng)分均明顯低于低度軸移患者（P＜0.05），KT-1000側(cè)-側(cè)差值均明顯高于低度軸移患者（P＜0.05），提示ACL重建術(shù)后高度軸移患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差于低度軸移患者。以往研究顯示，影響膝關(guān)節(jié)軸移的因素較多，外側(cè)半月板、前外側(cè)韌帶等損傷可能是ACL重建術(shù)后繼發(fā)損傷，軸移分度增加，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)減慢的原因[13]。研究表明，脛骨外側(cè)間室前移6 ～7 mm為Ⅰ級(jí)軸移；移位達(dá)到15 mm為Ⅱ級(jí)軸移；移位20 ～25 mm為Ⅲ度軸移，可見(jiàn)脛骨外側(cè)間室前移程度越大，軸移分度越高，提示關(guān)節(jié)穩(wěn)定性越差，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)受阻[14]。

綜上所述，ACL重建術(shù)后低度軸移患者的膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于高度軸移患者，膝關(guān)節(jié)軸移分度與關(guān)節(jié)功能存在明顯相關(guān)性。今后筆者將延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，同時(shí)探討ACL重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)高度軸移的危險(xiǎn)因素，為臨床提供更加科學(xué)的依據(jù)。