改良T型法在拔除下頜第三磨牙近中阻生牙中的可行性與安全性分析

林禎灝

下頜第三磨牙形態(tài)多樣，是最為常見的阻生牙，若不能及時(shí)治療，會(huì)導(dǎo)致牙列擁擠等情況發(fā)生，影響牙列美觀度。由于下頜第三磨牙牙根處變異程度較重，因此手術(shù)時(shí)常面臨手術(shù)視野較窄、創(chuàng)傷程度較大、手術(shù)操作難度較大等問題，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[1]。隨著醫(yī)療科技、技術(shù)的進(jìn)步，長(zhǎng)球鉆等技術(shù)的出現(xiàn)逐漸改變傳統(tǒng)拔除術(shù)的操作方式，其中T型法的應(yīng)用在下頜第三磨牙近中阻生牙拔除術(shù)中取得了較好的治療效果。對(duì)T型法優(yōu)化后的改良T型法拔除術(shù)同樣取得不俗的治療效果并獲得廣泛認(rèn)同。目前關(guān)于改良T型法對(duì)于下頜第三磨牙近中阻生牙拔除作用的相關(guān)報(bào)道較少，本文研究改良T型法在拔除下頜第三磨牙近中阻生牙中的可行性與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月-2020年6月在潮州市中心醫(yī)院接受治療的下頜第三磨牙近中阻生牙患者80例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查后，符合文獻(xiàn)[2]《錐形束CT在定位和拔除下頜阻生第三磨牙中的應(yīng)用》中下頜第三磨牙近中阻生牙相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；單側(cè)患有近中阻生牙；首次出現(xiàn)阻生牙且符合拔除術(shù)要求；阻生牙根發(fā)育成熟。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他口腔疾病；合并重要器官功能障礙或衰竭；對(duì)本次手術(shù)所用藥物過敏；6個(gè)月之內(nèi)進(jìn)行牙科其他手術(shù)；有牙體疾病等病史；術(shù)前14 d內(nèi)服用抗生素等藥；合并有凝血功能障礙或免疫疾病；阻生牙合并有囊腫或其他病變。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各40例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。患者知情且簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組術(shù)前均予以影像學(xué)檢查后，局麻注射利多卡因（山東華魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37022147，規(guī)格：5 ml∶0.1 g×5 支 /盒，）以 7 mg/kg劑量進(jìn)行注射，一次不超過100 mg；腎上腺素注射液（華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11021685，規(guī)格：1 ml∶1 mg）根據(jù)利多卡因濃度，以1∶200 000濃度進(jìn)行注射，予以麻醉操作。對(duì)照組采用傳統(tǒng)拔除法：切開牙齦軟組織后行翻瓣操作，隨后用骨鑿去除牙冠，并用雙面鑿分開牙齒并進(jìn)行敲擊分隙操作，松動(dòng)牙齒；隨后使用牙鉗利用杠桿原理、輪軸原理拔除牙齒；最后使用生理鹽水沖洗，搔刮暴露出的牙槽窩，確認(rèn)清洗干凈無(wú)殘留物后進(jìn)行縫合，關(guān)閉創(chuàng)口。后予以抗生素等治療，并定期復(fù)診。觀察組予以改良T型法：根據(jù)影像學(xué)檢查成果判斷第二磨牙磨鉆所需距離及深度，用高速渦輪機(jī)定位后模切，并在位于第二磨牙鄰面的阻生牙牙冠處定另一點(diǎn)，再沿兩點(diǎn)由底部冠根釉牙骨質(zhì)界進(jìn)行切割，整體形狀類似梯形；自遠(yuǎn)端向近中處牙冠臉頰側(cè)傾斜30°，切割具體保持在計(jì)劃長(zhǎng)度之內(nèi)，以防損傷第二磨牙牙根；使用相同方法在近舌側(cè)進(jìn)行磨切，并控制長(zhǎng)度避免損傷牙根；隨后使用牙挺切入兩側(cè)裂隙并行離斷操作，待阻牙中部解離為三部分后使用根尖挺解離牙冠部位各瓣，隨后使用血管鉗取出；最后拔除殘留部分牙體，行常規(guī)清掃牙槽窩等部位，關(guān)閉創(chuàng)口。兩組術(shù)后均予以阿莫西林（四川援健藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H21023908，規(guī)格：0.25 g）口服，0.5 g/次，3 次 /d，持續(xù)服用 3 d；予以甲硝唑（亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14023381，規(guī)格：每粒含甲硝唑0.2 g，人工牛黃5 mg）口服，1粒/次，3次/d等措施消炎，持續(xù)服用 3 d，術(shù)后 7、14 d時(shí)進(jìn)行復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)狀況及牙槽窩損傷程度：包括去骨時(shí)間、阻生牙脫位時(shí)間，牙槽窩損傷程度評(píng)分。牙槽窩損傷評(píng)分：術(shù)后14 d時(shí)，根據(jù)患者患側(cè)牙槽窩頰側(cè)、舌側(cè)、近中處及底部4個(gè)面受損情況進(jìn)行評(píng)分，總分共計(jì)0 ～4分，分?jǐn)?shù)越高，牙槽窩受損程度越嚴(yán)重[3]。（2）不適狀況：比較兩組患者術(shù)后14 d內(nèi)牙齒不適狀況（溫度敏感、叩痛、松動(dòng)）發(fā)生率。（3）恢復(fù)情況：包括張口受限評(píng)分、腫脹程度評(píng)分、數(shù)字分級(jí)評(píng)分法（NRS評(píng)分）。①術(shù)后14 d時(shí)，根據(jù)患者張口受限程度，當(dāng)上下頜中切牙之間距離＜1 cm時(shí)記作3分，當(dāng)距離處于1 ～1.5 cm記作2分，當(dāng)距離處于1.6 ～2.5 cm記作1分，當(dāng)距離＞2.5 cm記作0分。②術(shù)后14 d時(shí)，根據(jù)患者腫脹程度，若患者面頰部無(wú)腫脹，記作0分；輕微腫脹，不影響生活記作1分；帶有腫脹，服藥后迅速消退記作2分；帶有腫脹且服藥后仍有保留，同時(shí)干擾患者生活，記作3分[4]。③術(shù)后14 d時(shí)，依據(jù)NRS評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，總分0 ～10分，0分為無(wú)痛，1 ～3分記作輕微疼痛，無(wú)須服用止痛藥；4 ～6分記作中度疼痛，疼痛劇烈，需要服用止痛藥緩解；7 ～10分記作重度疼痛，患者疼痛劇烈，嚴(yán)重影響患者日常生活[5]。（4）主觀感受：包括滿意度、改良牙科焦慮量表（MDAS）評(píng)分。①術(shù)后14 d時(shí)，患者依據(jù)李克特5級(jí)量表，綜合手術(shù)時(shí)主觀感受、狀況，14 d內(nèi)恢復(fù)狀況進(jìn)行評(píng)定，總分1 ～5分，分?jǐn)?shù)越高代表患者對(duì)本次手術(shù)滿意程度越高[6]。②術(shù)后14 d時(shí)，依據(jù)MDAS，共4個(gè)項(xiàng)目組成，每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)患者自身狀況進(jìn)行選擇，分別代表1 ～5分，總分共計(jì)4 ～20分，總分越高表示患者越焦慮，總分≥13分，表示患有牙科焦慮[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)狀況及牙槽窩損傷程度比較

觀察組去骨時(shí)間、阻生牙脫位時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），牙槽窩損傷程度評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組手術(shù)狀況及牙槽窩損傷程度比較（±s）

表2 兩組手術(shù)狀況及牙槽窩損傷程度比較（±s）

牙槽窩損傷程度評(píng)分（分）組別 去骨時(shí)間（s）阻生牙脫位時(shí)間（s）觀察組（n=40） 104.26±10.51 582.79±38.54 1.46±0.51對(duì)照組（n=40） 192.54±9.56 692.73±30.54 1.89±0.72 t值 39.298 14.140 3.082 P值 0.000 0.000 0.003

2.2 兩組牙齒不適狀況比較

術(shù)后14 d內(nèi)，觀察組牙齒不適狀況發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組牙齒不適狀況比較[例（%）]

2.3 兩組恢復(fù)情況比較

術(shù)后14 d時(shí)，觀察組張口受限、NRS、腫脹程度評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組恢復(fù)情況比較[分，（±s）]

組別 張口受限評(píng)分 NRS評(píng)分 腫脹程度評(píng)分觀察組（n=40） 1.19±0.46 1.92±0.56 1.13±0.26對(duì)照組（n=40） 1.82±0.51 2.43±0.41 1.48±0.21 t值 5.801 4.647 6.623 P值 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組主觀感受比較

術(shù)后14 d時(shí)，觀察組滿意度評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），MDAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），見表 5。

表5 兩組主觀感受比較[分，（±s）]

組別 滿意度評(píng)分 MDAS評(píng)分觀察組（n=40） 4.12±0.24 8.36±0.72對(duì)照組（n=40） 3.46±0.37 10.23±0.91 t值 9.465 10.192 P值 0.000 0.000

3 討論

阻生牙指由于位置不當(dāng)影響咬合的牙，多見于下頜第三磨牙，可通過手術(shù)拔除。下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)是門診較為常見的手術(shù)，但是受阻生牙形態(tài)、位置制約，導(dǎo)致手術(shù)視野狹窄，操作難度較大。同時(shí)傳統(tǒng)拔除術(shù)工具有時(shí)甚至?xí)o患者帶去心理壓力，影響患者心理狀態(tài)及術(shù)后恢復(fù)[8]。醫(yī)療設(shè)備更新、高速渦輪機(jī)等工具的出現(xiàn)，不僅為醫(yī)護(hù)人員提供了新的手術(shù)治療方案，同時(shí)也對(duì)手術(shù)方法提出更高的要求，而改良T型術(shù)便是成果之一。

醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步不僅能夠改變操作方式，也可縮短手術(shù)時(shí)間。本次研究中觀察組去骨時(shí)間、阻生牙脫位時(shí)間、牙槽窩損傷程度評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），猜測(cè)與改良T型法借用全景片明確阻生牙所處位置、狀態(tài)，可在術(shù)前根據(jù)全景片制定相應(yīng)手術(shù)方案，降低意外事件發(fā)生率，減少手術(shù)相關(guān)用時(shí)。相較于傳統(tǒng)拔除法所用工具，觀察組手術(shù)中使用高速渦輪機(jī)等新式工具，能加速對(duì)牙齒進(jìn)行切割，同樣能節(jié)省手術(shù)時(shí)間。另外，本研究術(shù)后14 d時(shí)，觀察組張口受限、NRS、腫脹程度評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），可能與T型改良術(shù)使用工具和操作方式有關(guān)。改良T型術(shù)中憑借高速渦輪機(jī)自身?yè)碛械那逑垂δ埽杉皶r(shí)清理血液骨屑等物質(zhì)、避免感染，提供更加清晰的手術(shù)視野、可避免腫脹等狀況[9]。而操作方式的不同使改良T型法既能避免對(duì)骨小梁等組織的破壞，對(duì)牙間隙要求較小，又能憑借工具形成較小的切口，部分患者甚至避免翻瓣，以此降低并發(fā)癥發(fā)生率。袁春平等[10]發(fā)現(xiàn)拔除手術(shù)時(shí)間與并發(fā)癥發(fā)生率呈正相關(guān)，故觀察組手術(shù)用時(shí)的縮短，也能在一定程度上降低因創(chuàng)口暴露發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)，從而改善患者術(shù)后恢復(fù)情況。

此外，本次研究還針對(duì)兩種方案對(duì)患者治療體驗(yàn)的影響展開分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后14 d時(shí)，觀察組滿意度評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），MDAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），猜測(cè)與改良T型法能減輕患者不適感有關(guān)。觀察組患者受疼痛等狀況干擾程度較輕，部分患者甚至并未影響生活，因此提高患者對(duì)治療效果的滿意度，避免術(shù)后焦慮等狀況發(fā)生。不同于傳統(tǒng)工具給患者帶來的心理壓迫感，新型器械具有震動(dòng)程度較小的優(yōu)勢(shì)，可緩解患者緊張心理、增加治療信心[11]。傳統(tǒng)工具不僅會(huì)帶來心理壓力，甚至?xí)谑中g(shù)時(shí)帶來生理不適，引起術(shù)后不適。本次研究中術(shù)后14 d內(nèi)，觀察組溫度敏感、叩痛、松動(dòng)不適狀況發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），這可能是由于傳統(tǒng)骨鑿操作時(shí)常以敲擊等方式進(jìn)行，次數(shù)過多會(huì)損傷周圍組織，甚至造成顱骨震蕩[12]。而高速渦輪機(jī)、超聲骨刀等器械的出現(xiàn)避免了對(duì)患者造成損傷，避免沖擊造成其他部位的松動(dòng)及叩痛，減輕患者不適感。

綜上所述，改良T型法能夠縮短下頜第三磨牙近中阻生牙患者手術(shù)時(shí)間，提高患者治療滿意程度，避免術(shù)后生理不適，具有安全性及可行性，值得臨床推廣。