早期持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練配合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復(fù)的影響

徐巧力

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是治療骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等所致膝關(guān)節(jié)病變的重要方法，可快速糾正關(guān)節(jié)畸形，重建膝關(guān)節(jié)功能，解除活動(dòng)受限，緩解疼痛癥狀，效果值得肯定[1-2]。術(shù)后早期康復(fù)治療是TKA手術(shù)效果的有力保障，關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)是TKA術(shù)后康復(fù)治療的常用方法，但醫(yī)師徒手治療難以準(zhǔn)確控制治療力度，且維持膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)患者不適感明顯增加[3]。而基于醫(yī)療器械的持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練具有操作簡便、訓(xùn)練強(qiáng)度可量化、安全性高等優(yōu)勢(shì)，已在骨折和骨關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)治療中廣泛應(yīng)用[4]。但二者結(jié)合在TKA后應(yīng)用的報(bào)道較少，為此，本研究探討早期持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練配合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)對(duì)TKA后恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2020年1月廣州市第一人民醫(yī)院膝骨關(guān)節(jié)炎行TKA患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，單側(cè)病變[5]；首次行TKA，且術(shù)后X線片假體位置良好；能夠配合術(shù)后康復(fù)治療，依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肝腎臟衰竭、腦血管意外、肺功能障礙、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、惡性腫瘤等重癥基礎(chǔ)疾病；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、髖踝關(guān)節(jié)畸形及下肢血管疾病；患側(cè)膝關(guān)節(jié)肌力低于4級(jí)；精神性疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分成常規(guī)組與研究組，各30例。常規(guī)組男10例，女20例；年齡51 ～78歲，平均（65.38±5.76）歲；病程4 ～36個(gè)月，平均（16.39±2.07）個(gè)月。研究組男8例，女22例；年齡50 ～79歲，平均（66.05±5.36）歲；病程6 ～38個(gè)月，平均（17.16±2.13）個(gè)月。兩組一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者均在椎管內(nèi)麻醉下行單側(cè)初次TKA手術(shù)，手術(shù)全程使用止血帶，術(shù)前半小時(shí)靜滴抗生素，靜滴氨甲環(huán)酸1 g，術(shù)后常規(guī)冰敷，抗凝等治療。

研究組于術(shù)后第3天開始行持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，（1）持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練具體為：術(shù)后第3天開始訓(xùn)練，使用杭州正大醫(yī)療下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器，囑患者放松下肢肌肉，訓(xùn)練前根據(jù)患者患肢長度調(diào)節(jié)腿桿刻度，然后將患肢固定在支架滑臺(tái)上，初始狀態(tài)為膝關(guān)節(jié)伸直態(tài)，首次活動(dòng)范圍0° ～20°，并根據(jù)患者耐受逐漸擴(kuò)大屈曲角度，患者疼痛耐受良好情況下每2天增加 15°，最大屈曲角度為120°，設(shè)置初始速度為 1°/s，運(yùn)動(dòng)周期為 1 min，活動(dòng)時(shí)間為30 min，3次/d。（2）關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療：①長軸牽引，開始時(shí)取膝關(guān)節(jié)屈曲25°，治療開始取坐位，雙手握住小腿遠(yuǎn)端，緩慢沿脛骨長軸牽引，分離關(guān)節(jié)面，10 ～20次/組，3組/d。②前后向滑動(dòng)，取坐位，患肢屈膝，腘窩下墊毛巾卷，醫(yī)師面向患者，左手置于小腿遠(yuǎn)端保持不動(dòng)，右手置于小腿近端前方，并將小腿稍上抬，上身前傾，借助上肢力量將脛骨近端向背側(cè)推動(dòng)，5 ～10次/組，3組/d。③后前向滑動(dòng)，取仰臥位，醫(yī)師坐于床一側(cè)，大腿壓住患者足部，左右手握住小腿近端，拇指置于髕骨下緣，四指置于腘窩后方，雙手固定，身體后傾，向前向推動(dòng)脛骨，5 ～10次/組，3組/d。④側(cè)方滑動(dòng)，取仰臥位，醫(yī)師面向患者站立，雙手托起下肢，左手置于近端小腿內(nèi)側(cè)，右手置于大腿遠(yuǎn)端外側(cè)，將小腿夾在內(nèi)側(cè)前臂與軀干之間，再以右手固定，左手將脛骨向外推動(dòng)，10 ～20次/組，3組/d。⑤伸膝擺動(dòng)：取仰臥位，患側(cè)下肢稍外展、屈膝，醫(yī)師背向患者站立，將患側(cè)下肢放置在醫(yī)師上臂與軀干之間，雙手握住小腿遠(yuǎn)端，將小腿向下牽引，同時(shí)將小腿向上擺動(dòng)，5 ～10次/組，3組/d。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)20 ～30 min/次，連續(xù)治療1個(gè)月。

常規(guī)組術(shù)后3 d開始進(jìn)行單純關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)訓(xùn)練，方法與研究組一致，連續(xù)治療1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）膝關(guān)節(jié)腫脹和疼痛：分別于術(shù)后3、14、30 d評(píng)估兩組膝關(guān)節(jié)腫脹程度與疼痛程度，腫脹程度：避開傷口，用軟尺測(cè)量患側(cè)髕骨上緣10 cm處周徑；疼痛：于患者靜息狀態(tài)使用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者疼痛程度，評(píng)分0 ～10分，疼痛的強(qiáng)度與評(píng)分呈正比。（2）膝關(guān)節(jié)功能：于術(shù)后3、14、30 d評(píng)估兩組膝關(guān)節(jié)功能，使用膝關(guān)節(jié)美國特種外科醫(yī)院（HSS）評(píng)分，主要從疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、膝關(guān)節(jié)屈曲畸形、穩(wěn)定性、減分7個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，總分0 ～100分，分值越高，功能恢復(fù)越好。（3）膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：于術(shù)前，術(shù)后15、30 d使用測(cè)角器測(cè)量膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（伸直度和屈曲度）。即膝關(guān)節(jié)最大程度伸直時(shí)和最大程度屈曲時(shí)小腿縱軸和大腿縱軸的夾角。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、功能比較

兩組術(shù)后3 d關(guān)節(jié)腫脹程度，VAS、HSS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組術(shù)后14、30 d的關(guān)節(jié)腫脹程度，VAS、HSS評(píng)分均優(yōu)于術(shù)后 3 d（P＜0.05），研究組術(shù)后 14、30 d 關(guān)節(jié)腫脹程度、VAS評(píng)分均低于常規(guī)組，HSS評(píng)分高于常規(guī)組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、功能比較（±s）

表1 兩組膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、功能比較（±s）

* 與本組術(shù)后 3 d 比較，P＜0.05。

術(shù)后3 d 術(shù)后14 d 術(shù)后30 d 術(shù)后3 d 術(shù)后14 d 術(shù)后30 d 術(shù)后3 d 術(shù)后14 d 術(shù)后30 d常規(guī)組（n=30） 41.31±6.59 38.03±5.45*37.00±5.63* 4.80±0.91 3.40±0.61* 1.50±0.41* 42.23±8.69 59.26±5.06*78.36±5.47*研究組（n=30） 39.62±6.81 35.02±5.22*34.00±4.74* 4.81±0.89 2.25±0.45* 1.36±0.30* 42.30±9.03 70.41±6.34*89.57±6.26*t值 0.267 2.185 2.233 0.557 4.591 1.034 0.162 5.038 6.761 P 值 0.530 0.033 0.029 0.103 0.016 0.094 0.426 ＜0.001 ＜0.001組別 關(guān)節(jié)腫脹程度（cm）VAS評(píng)分（分）HSS評(píng)分（分）

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

兩組術(shù)前膝關(guān)節(jié)伸直度、屈曲度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后 15、30 d，研究組膝關(guān)節(jié)屈曲度均大于常規(guī)組，伸直度均小于常規(guī)組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較[°，（±s）]

表2 兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較[°，（±s）]

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 伸直度屈曲度術(shù)前 術(shù)后15 d 術(shù)后30 d 術(shù)前 術(shù)后15 d 術(shù)后30 d常規(guī)組（n=30） 15.53±4.36 12.01±3.85* 7.27±1.64* 57.20±10.42 65.82±8.61* 95.38±9.85*研究組（n=30） 15.46±4.15 9.84±2.34* 5.53±1.04* 57.48±9.75 82.41±9.72* 105.73±10.13*t值 0.326 4.516 3.942 0.461 6.431 5.138 P值 0.127 0.008 0.037 0.209 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示，50歲以上男性膝關(guān)節(jié)病患病率為35%，女性高達(dá)74%[6]。TKA是嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病臨床治療的主要方法，但術(shù)后因疼痛長時(shí)間活動(dòng)受限，易引起股四頭肌等肌群攣縮，導(dǎo)致屈伸障礙，影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[7]。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)術(shù)后康復(fù)治療可明顯改善上述情況，并有助于加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，與手術(shù)同等重要。目前，常采用冰敷、彈性抗阻訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等早期康復(fù)治療方法，均能在不同程度上預(yù)防術(shù)后關(guān)節(jié)粘連，緩解疼痛癥狀，促進(jìn)肌力、膝關(guān)節(jié)功能功能恢復(fù)[8]。但如何更高效地促進(jìn)TKA患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，仍是目前骨科臨床研究的熱點(diǎn)。

關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)是骨科骨關(guān)節(jié)康復(fù)治療的基本技術(shù)，適用于任何因力學(xué)因素所致的關(guān)節(jié)功能障礙，其利用膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的生物力學(xué)原理，通過治療師雙手作用于患肢的關(guān)節(jié)面，并旋以微小活動(dòng)，通過推動(dòng)、牽拉及旋轉(zhuǎn)等手法，引起整個(gè)關(guān)節(jié)牽伸運(yùn)動(dòng)或快速振動(dòng)活動(dòng)，從而促進(jìn)關(guān)節(jié)液的流動(dòng)和局部血液循環(huán)，加強(qiáng)營養(yǎng)，并能刺激關(guān)節(jié)的力學(xué)感受器，減輕關(guān)節(jié)疼痛癥狀，解除關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[9-10]。但受治療師力道控制和維持膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)疼痛增加等因素影響，仍有部分患者行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)效果不顯著。持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)在減輕骨關(guān)節(jié)疼痛癥狀，增加骨關(guān)節(jié)活動(dòng)度，以及預(yù)防關(guān)節(jié)粘連中具有顯著的效果。為此，本研究在TKA術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)與早期持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，結(jié)果顯示，兩組術(shù)后14、30 d的關(guān)節(jié)腫脹程度，VAS、HSS評(píng)分均優(yōu)于術(shù)后 3 d（P＜0.05），研究組術(shù)后 14、30 d 關(guān)節(jié)腫脹程度、VAS評(píng)分均低于常規(guī)組，HSS評(píng)分高于常規(guī)組（P＜0.05），提示早期持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練配合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)可減輕TKA患者術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹程度，緩解疼痛癥狀，促進(jìn)早期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練借助膝關(guān)節(jié)局部組織的黏彈性，在-5° ～115°范圍內(nèi)行連續(xù)而勻速被動(dòng)活動(dòng)，可使局部肌群在不改變長度下降低內(nèi)部張力，加速關(guān)節(jié)液代謝，減輕關(guān)節(jié)局部組織粘連；并能刺激骨原細(xì)胞分化成為關(guān)節(jié)軟骨，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨及周圍肌腱、韌帶、軟組織的愈合和再生，促進(jìn)術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，同時(shí)，持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練還有助膝關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)，有利于消除關(guān)節(jié)局部腫脹，并改善局部營養(yǎng)代謝[11-12]。此外，膝關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)加速還有助促進(jìn)炎性因子吸收，減輕疼痛，這也有利于減少鎮(zhèn)痛藥物使用量[13]。因此，持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)結(jié)合能更有效地緩解疼痛癥狀，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后15、30 d，研究組膝關(guān)節(jié)屈曲度均大于常規(guī)組，伸直度均小于常規(guī)組（P＜0.05），進(jìn)一步說明持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能改善TKA患者術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。但也有學(xué)者對(duì)持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效果提出質(zhì)疑，認(rèn)為其在改善患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度和遠(yuǎn)期預(yù)后方面無明顯益處，并會(huì)影響術(shù)后股四頭肌力量的恢復(fù)[14-15]。筆者認(rèn)為這可能與早期持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練技術(shù)成熟程度及患者個(gè)體差異有關(guān)，TKA術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度一定是建議在患者疼痛承受范圍之內(nèi)的，循序漸進(jìn)地增加角度，且速度由慢而快，已有大量研究證實(shí)，持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是安全可行的，并有助預(yù)防下肢深靜脈血栓形成[16]。

綜上所述，早期持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練配合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)可減輕TKA患者術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹程度，緩解疼痛癥狀，加速早期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得臨床推廣。