原發性尿道癌侵犯前列腺1例報告并文獻回顧

朱顯鐘 于忠英 李金雨 趙力 許偉杰

原發性尿道癌的定義是原發于尿道的泌尿系惡性腫瘤，發病率低（在泌尿系惡性腫瘤中占比小于1%），是一種很罕見的泌尿系統惡性腫瘤。現回顧分析廈門大學附屬東南醫院1例原發性尿道癌的病例資料，總結診治經驗，匯報如下。

1 病例資料

患者男性，56歲，因“排尿費力3個月，加重伴尿失禁10余天”于2018年12月26日入院。查血PSA 0.248 ng/ml。肛門指診前列腺中度增大，質地堅硬，可觸及食指頭大小結節，局部無觸壓痛，中央溝變淺。腹部彩超提示：前列腺增大，形態失常，兩側對稱，邊界整齊清晰，膀胱頸部被抬高，于前列腺中央部探及一大小約40 mm×23 mm向膀胱表面突起的低回聲區，其邊界不清，形態欠規則，與膀胱壁界限不清，殘余尿700 ml，考慮前列腺癌可能。盆腔CT檢查示：前列腺體積增大，約4.8 cm×4.8 cm×4.1 cm，密度不均勻，增強掃描不均勻強化，尿道前列腺部向左偏移，余未見明顯異常，提示前列腺癌待排，右股骨粗隆骨質異常，建議患者行MRI檢查，盆腔CT見圖1。建議患者進一步行MRI檢查及前列腺穿刺活檢，患者及家屬均拒絕，強烈要求單純行手術解除尿路梗阻。2018年12月29日行經尿道前列腺等離子切除術，術中于后尿道精阜右中側可見一大約3 cm×2 cm菜花樣腫物，表面質脆，易出血。前列腺輕度增大，前列腺部尿道稍延長。切除菜花樣腫物及增生的前列腺，分別送病理檢查。術后病理提示：（后尿道）低級別浸潤性尿路上皮，（移行細胞）癌浸潤前列腺組織（圖2）。病理回報后行表柔比星（浙江海正，國藥準字 H20041211，5 ml∶10 mg）膀胱灌注 1 次（50 mg），建議患者進一步行根治性手術治療。患者及家屬均拒絕進一步手術及放化療治療，出院后未再返院復診，回當地醫院也未進行正規治療，出院后6個月電話隨訪時，患者去世，具體原因不詳。

圖1 盆腔CT

圖2 后尿道腫物組織病理及免疫組化結果

2 討論

原發性尿道癌臨床罕見，性別與發病率的關系存在一定的爭議，不同研究的結果完全不同[1-2]。歐洲一項最新的研究認為該疾病女性發病率更高[3]，國內因病例數量報告較少，具體男女發病率的多少還存在很大爭議。歐美國家的研究提示常見的病理類型為鱗狀上皮癌，其次是移細胞癌，再次為腺癌；亞洲國家一項研究則提示腺癌為主，移行細胞癌次之，再次為鱗癌[2]。東西方差異的原因一方面是人種、飲食生活習慣等綜合因素作用的結果；另一方面可能是因為該疾病發病率過低，病例數量太少導致的統計學差異。男性原發性尿道癌常見部位為球膜部和前尿道（舟狀窩），病理類型以鱗癌為主；前列腺部罕見，病理類型以移行細胞癌為主，本例原發男性尿道癌病理提示移行細胞癌與文獻[4]報道結果一致。尿道癌病因尚不完全明確，既往有研究顯示與HPV-16感染有關，認為是男性尿道鱗狀細胞癌的主要誘因[5]。其他可能存在的誘因為尿道手術史、慢性尿道炎、性病、化學物品接觸史等，此外馬兜鈴酸也認為是可誘發尿道癌的獨立因素[6]。

原發性尿道癌的臨床表現缺乏典型性，最常見的癥狀為血尿，有研究顯示約62%的患者以此為首發表現[7]。此外尿路梗阻表現也較為常見，因泌尿系超聲檢查不易發現陽性結果，容易誤診為尿道狹窄，常規按尿道狹窄治療容易延誤疾病的診治，部分患者因擴張時出血過多或發現破碎壞死組織才被考慮是否患有尿道癌，最終通過病理檢查方明確診斷。部分男性前尿道癌患者可觸及腫物，也有部分腫瘤壞死導致局部膿腫或瘺為首發臨床表現[8-9]。Korytko等[10]報道女性尿道腺癌的血清PSA水平存在異常升高，且治療前后的PSA變化情況與男性前列腺癌患者的情況類似；但馬保敬等[7]的研究結果并不支持上述結果，他們的研究涉及16名患者，其中3名女性為尿道腺癌，其PSA水平并沒有異常升高對的表現。原發性尿道癌無特異性的影像學檢查表現，伴有局部侵犯的病例易與其他泌尿系或盆腔腫瘤相混淆[11]。影像學檢查的主要作用在于評估腫瘤分期，用于評估患者腫瘤局部侵犯、遠處轉移情況，且能夠明確淋巴結情況，為下一步手術方案的制定提供了重要的參考依據[12]。部分研究顯示原發性尿道癌的尿脫落細胞學檢查陽性率接近50%[13]，提示該檢查是一種有效的初篩項目，但最終確診仍以病理診斷為主。本例患者的首發癥狀為泌尿系梗阻，首診前列腺增生（前列腺癌待排），術前影像學檢查懷疑前列腺癌，最終術后病理確診為尿道癌侵犯前列腺。

原發性尿道癌根據不同的判定標準有多重分期，大部分文獻推薦參考膀胱腫瘤分期的TNM分期，其分期依據主要是腫瘤的浸潤深度、淋巴結轉移情況及是否存在遠處轉移等[11，14]，類似的分期方法還有Levine分期等。Aron等[15]在第8版AJCC分期基礎上提出了一種改進型分期方法，對pT3、pT4進行了修訂，主要對尿道前后壁腫瘤的浸潤范圍進行了重新定義，使之能更適合女性尿道癌檢測，且對患者生存狀態也可以進行分層，臨床的應用價值更大。術前分期要綜合查體、影像學檢查等，膀胱尿道鏡檢查均被認為是十分必要的檢查，術前分期對治療方案的制定至關重要。

原發性尿道癌病例數量過少導致該疾病目前尚無明確的標準治療方案。手術是目前較為公認的有效治療方法，同時可根據病情輔以放化療。對于病灶位于遠端，腫瘤無浸潤，體積較小且表淺的可選擇單純切除腫瘤或參照陰莖癌的治療原則。Dinney等[16]的研究支持了這種觀點，陰莖部尿道的局部手術有效治療率可以達到89%，而球膜部的尿道癌這一比率僅為38%，他們認為無淋巴結轉移的尿道癌中腫瘤的位置對局部手術的效果影響很大。無論何種手術方式其根本要求是要確保切緣陰性，此類患者預后相對較好。分期小于T2的原發局限性尿道癌，可考慮行二次電切同時行卡介苗灌注治療。對位于后尿道或T2期以上的腫瘤大多數研究認為應行尿道全切或根治性切除術（同時切除膀胱前列腺）[11]，必要時要將睪丸一并切除。尚無證據證明淋巴結清掃有助于提高患者生存率，不推薦預防性或診斷性淋巴結清掃，但需要注意的是淋巴結分期對判斷預后是至關重要的。術后治療方案存在爭議，部分學者認為輔助放化療并不能改善患者生存[17]，也有學者認為T3 ～4期的患者術前新輔助化療、單純放化療或手術后輔助放療均是可選擇的方案[18]。有研究認為對于早期的女性尿道癌放療同手術的效果差異性不大，部分患者甚至可以通過放療達到治愈[19]。Antwerpen等[20]的研究提示順鉑化療有助于提高患者的總生存率，且術前新輔助或放療優于單純手術或術后輔助化療。但無論何種研究都受病例數量所限，結論有待通過進一步的多中心、前瞻性研究進行論證，因此在現階段尚無統一標準。

尿道癌的術后隨訪也十分關鍵，因為病例相對少見，國內既往沒有明確的隨訪方案。中國抗癌協會泌尿男生殖系腫瘤專業委員會微創學組在現有國內外指南的基礎上于2021年形成了專家共識用于指導臨床工作[21]。該專家共識強調了尿道癌術后隨訪應根據腫瘤部位、病理的惡性程度和腫瘤的浸潤深度等多個因素制定不同的隨訪方案。主要分為兩種隨訪方案，一種是保留尿道手術的隨訪方案，一種是尿道部分或全部或膀胱/前列腺切除術后的隨訪方案。隨訪的內容主要包括前段尿脫落細胞學、尿道膀胱鏡、包括會陰和尿道的腹盆腔CT或MRI、胸部CT等。前者隨訪時長一般為5年，后者強調5年后仍要根據具體情況決定隨訪方案。

綜上，男性原發性尿道癌其發病率低，臨床罕見且無典型臨床表現和診治標準，易與下尿路其他疾病相混淆，臨床醫生需提高對該疾病的認識，早起干預，術后定期隨訪以提高患者的預后。