逆行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療單發直徑1.5 ～2.0 cm腎盂結石的效果

曾維新 黃希宏 林若飛 張周斌

腎盂結石主要由于尿液排出較少所致，尿液中包含草酸鈣、磷酸鈣等溶解度較低物質，易形成結石，且多位于輸尿管膀胱壁段、腎盂連接處，可繼發尿路感染、梗阻、上皮損傷等癥狀，影響腎功能[1]。腎盂結石患者以中年男性居多，若在輸尿管相同位置停留時間超過2個月，則易導致輸尿管完全梗阻，形成嵌頓性結石[2]。經皮腎鏡取石術是治療腎盂結石的有效方案，但對于直徑較小的腎盂結石效果存在一定爭議。近年來，逆行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療腎盂結石的有效性、安全性得到臨床認可，為直徑較小的腎盂結石治療提供選擇[3]。本研究選取廈門市中醫院單發直徑1.5 ～2.0 cm腎盂結石患者，以分析逆行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術的臨床效果。詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年4月-2021年3月腎盂結石患者95例，納入標準：經X線檢查、超聲檢查確診為腎盂結石；單發結石；直徑1.5 ～2.0 cm；病程＞1個月；合并腎積水；血尿常規、凝血功能、腎功能檢查正常；術前尿培養陰性。排除標準：泌尿系統梗阻；肝腎功能障礙；麻醉、手術禁忌；合并其他慢性感染性疾病；選擇其他微創術式。根據手術方案不同分為觀察組（n=48）、對照組（n=47）。對照組男37例，女10例；年齡35 ～56歲，平均（45.28±5.03）歲；結石直徑1.5 ～2.0 cm，平均（1.74±0.12）cm；體質量指數 18.8 ～26.4 kg/m2，平均（22.48±1.57）kg/m2。觀察組男 36例，女12例；年齡34 ～58歲，平均（45.73±5.15）歲；結石直徑1.5 ～2.0 cm，平均（1.76±0.13）cm；體質量指數 18.5 ～26.9 kg/m2，平均（22.62±1.63）kg/m2。兩組性別、年齡、結石直徑、體質量指數等基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究已通過醫院理論委員會批準，患者知情本研究并簽署同意書。

1.2 方法

儀器選擇雪力41.0609a.wol輸尿管鏡，狼牌12°腎鏡，司邁 41.0057a 30°電切鏡。（1）對照組行經皮腎鏡取石術：全麻，常規消毒鋪單，取截石位，順輸尿管間嵴找到患側輸尿管，插入輸尿管導管（5F），保留至腎盂，退出輸尿管鏡，留置導尿管（18F），與輸尿管一起固定；轉換為俯臥位，墊高腹部，腰背與手術臺成30°角，注入氯化鈉溶液，充盈集合系統，超聲引導下穿刺至目標結石腎盞，置入導絲，引導穿刺通道擴張至16F，建立經皮腎通道，導絲引導輸尿管鏡至腎盂，常規進行碎石取石術，腎造瘺后留置造瘺管。（2）觀察組行逆行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術：全麻，取截石位，選擇經尿道逆行入路，經尿道置入輸尿管鏡液壓泵灌注擴張輸尿管口，插入導絲，擴張器沿導絲進行擴張，由8F擴張至14F ～16F，置塑料薄鞘，建立經皮腎通道，將輸尿管鏡置入腎集合系統，明確腎盂位置，進入輸尿管上段結石，以灌注泵沖洗，通過鈥激光進行碎石，較大結石鉗夾出，較小結石沖洗出。兩組術后常規預防感染，術后1 d復查腎臟輸尿管及膀胱，術后2 ～3周拔除雙J管，術后3個月再次復查，并進行CT檢查評估結石清除率。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組手術相關指標，包括術中出血量（手術期間出血量，以稱重法計算）、手術時間（麻醉開始至術畢時間）、住院時間（術畢至出院時間）。（2）比較兩組一次性結石清除率。結石清除效果以CT檢查判定。（3）比較兩組術后并發癥發生情況，包括發熱（體溫＞38 ℃）、感染（術后尿培養為陽性）、血尿（測定尿蛋白、尿沉渣中管型、免疫球蛋白顆粒管型）等。

1.4 統計學處理

通過SPSS 22.0處理數據，計量資料（術中出血量、手術時間、住院時間）以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料（一次性結石清除率、術后并發癥發生率）以率（%）表示，采用χ2檢驗，檢驗標準為α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

觀察組術中出血量較對照組少，手術時間較對照組長，住院時間較對照組短（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

組別 術中出血量（ml）手術時間（min）住院時間（d）觀察組（n=48） 11.79±3.18 65.44±10.27 3.25±0.94對照組（n=47） 60.54±12.46 47.52±10.06 4.61±1.08 t值 26.250 8.590 6.551 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組一次性結石清除率比較

觀察組一次性結石清除率93.75%（45/48），與對照組的89.36%（42/47）比較，差異無統計學意義（ χ2=0.161，P=0.689）。

2.3 兩組術后并發癥發生率比較

觀察組術后出現發熱1例，感染1例；對照組術后出現發熱3例，感染3例，血尿3例。觀察組術后并發癥發生率4.17%（2/48）較對照組的19.15%（9/47）低（ χ2=5.207，P=0.023）。

3 討論

腎盂結石是泌尿外科常見疾病，結石形態、位置、大小、性質均對治療產生一定影響。手術是治療腎盂結石的主要方案，目前臨床治療較大結石多首選經皮腎鏡取石術，鈥激光碎石術同樣對較大結石有較好效果，但對較小結石的術式選擇，臨床仍存在一定爭議[4]。隨著微創技術的不斷進展，逆行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術、經皮腎鏡取石術均取得較大發展，治療效果可靠，但經皮腎鏡取石術需穿刺腎實質建立通道，造成腎臟損傷，導致術后感染、發熱、血尿等并發癥風險較高，影響患者術后康復[5]。

逆行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術由于具有創傷小、簡單方便、安全性高、術后恢復快等優勢而受到臨床認可。相關報道表明，相較于輸尿管鏡氣壓彈道碎石術，輸尿管鏡鈥激光碎石術可明顯提高碎石成功率及排盡率，結石清除效果好，優勢明顯[6-7]。逆行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術具有較高結石粉碎率，可將結石粉碎為直徑＜1 mm的細小顆粒，并處理輸尿管狹窄或出血、炎性息肉等問題；同時由于鈥激光熱損傷95%能量被周圍水介質吸收，避免術后輸尿管穿孔，對提高手術安全性有重要意義[8]。另有報道指出，逆行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術有助于提高手術結石清除率，降低手術對腎臟的損傷，縮短術后康復進程，降低術后并發癥發生率[9-10]。相較于硬鏡，輸尿管軟鏡優勢明顯，由于輸尿管軟鏡具有可彎曲性，且直徑較窄，可輕易進入輸尿管狹窄及彎曲部位，而不損傷輸尿管，碎石過程中可輕易捕捉上移結石，提高結石清除率[11]。本研究結果顯示，觀察組術中出血量較對照組少，手術時間較對照組長，住院時間較對照組短（P＜0.05），說明逆行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術在手術時間方面不具有優勢，但可減少術中出血量，縮短術后住院時間。而本研究中兩組一次性結石清除率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），是由于逆行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術與經皮腎鏡取石術均可較好清除結石，術后殘石率低。逆行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療適應證不斷擴大，對兒童、肥胖、出血性體征等特殊人群有較好效果，且可應用于合并盆腔異位腎、重復腎、多囊腎、腎盞憩室結石等患者，具有明顯優越性。逆行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術中可置入輸尿管通道鞘而更容易進入集合系統，有助于軟鏡反復操作，臨床建議常規留置輸尿管通道鞘。置入輸尿管通道鞘前可向以輸尿管硬鏡探查，擴張輸尿管，從而提高輸尿管通道鞘置入成功率，無須常規留置雙J管2周后在進行軟鏡碎石。對于留置輸尿管通道鞘失敗患者，可選擇以球囊或筋膜擴張器主動擴張，但一般建議2 ～4周后完成被動擴張再行軟鏡碎石。另外，觀察組術后并發癥發生率較對照組低，提示逆行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術可減少術后并發癥，提高手術安全性。相關研究指出，輸尿管鏡鈥激光碎石術后炎癥反應與術前尿路感染、碎石時間、術中氯化鈉溶液灌注量及灌注壓力等關系密切[12]。因此，為進一步預防術后并發癥，建議臨床術前應充分進行抗感染預防，術中控制氯化鈉溶液灌注流速，一般控制流速在30 ml/min以內，碎石時間控制在60 min以內，若結石較大，可采取分期手術以縮短單次手術用時，達到降低術后感染發生率的目的。

綜上，逆行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療單發直徑1.5 ～2.0 cm腎盂結石患者具有較好效果，雖在手術時間方面不具有優勢，但可減少手術創傷，縮短術后康復進程，降低術后并發癥發生率，且一次性結石清除率高，安全可靠。